第 1 頁：A1型題

第 4 頁：A2型題

第 6 頁：A3型題

第 8 頁：B1型題

第 11 頁：答案解析

　　參考答案及解析：

　　第1題

　　試題答案：B

　　第2題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：傷寒;

　　傷寒是由傷寒桿菌引起的急性傳染病，病變特征是全身單核吞噬細胞系統增生，以回腸末段淋巴組織的病變最為突出。

　　1.病理變化

　　(1)腸道病理變化：病變主要累及回腸下段集合和孤立淋巴小結，根據發病過程和病變特點分四期，每期持續時間為一周。

　　髓樣腫脹期：回腸下段淋巴組織腫脹、隆起于粘膜表面，色灰紅，質軟、似腦溝回，集合淋巴小結病變最典型。鏡下巨噬細胞增生明顯，常吞噬有傷寒桿菌、紅細胞和細胞碎片，稱為傷寒細胞，由傷寒細胞聚集成的結節稱傷寒肉芽腫。

　　壞死期：髓樣腫脹的淋巴組織中心和局部粘膜組織發生壞死。

　　潰瘍期：由壞死組織脫落形成邊緣隆起、底部不平、常深達粘膜下層的潰瘍。壞死嚴重者潰瘍可深達漿膜甚至引起穿孔，累及血管可出血。由集合淋巴小結病變所形成的潰瘍其長軸與腸縱軸平行呈橢圓形，孤立淋巴小結病變所形成的潰瘍為圓形。

　　愈合期：肉芽組織增生填補潰瘍性缺損，并由邊緣上皮再生覆蓋。

　　(2)腸道外病理變化：由于毒血癥和敗血癥，病人出現持續高熱，中毒性心肌炎可引起相對緩脈，單核巨噬細胞系統增生引起脾腫大，其他如皮膚玫瑰疹(血管炎)、腹育(腹直肌凝固性壞死)、腸道病變引起的食欲減退、腹部不適、右下腹國壓育等臨床表現。糞便細菌培養在病程第二同起為陽性且逐漸增高，在第3～5周陽性率可達85%。若傷寒桿菌在患者膽囊內長期繁殖可成為慢性帶菌者。

　　2.合并癥

　　腸出血可發生失血性休克。腸穿孔可引起彌漫性腹膜炎。

　　第3題

　　試題答案：A

　　第4題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點14：呼吸節律變化及臨床意義;

　　正常成人靜息狀態下，呼吸的節律基本上是均勻而整齊的。在病理狀態下，可出現呼吸節律改變：

　　1.潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)

　　一種由淺慢逐漸變為深快、再由深快轉為淺慢，隨之出現一段呼吸暫停后，又開始如上變化的周期性呼吸。潮式呼吸周期可長達30秒～2分鐘，暫停期可持續5～30秒，需要較長時間才可觀察到這種周期性呼吸。

　　2.間停呼吸(Biots呼吸)

　　表現為有規律的呼吸幾次后，突然停止一段時間，又開始呼吸，周而復始。

　　以上兩種周期性呼吸節律變化的機制是由于呼吸中樞的興奮性降低，使調節呼吸的反饋系統失常，只有在嚴重的缺氧和二氧化碳積聚到一定的時候，才能有效刺激呼吸中樞，進入到下一個呼吸周期。

　　臨床意義：多發生于中樞神經系統疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內高壓及某些中毒，如糖尿病酮癥酸中毒、巴比妥中毒等。間停呼吸較潮式呼吸更為嚴重，預后不良，常發生在臨終前。潮式呼吸也可出現在有些老年人深睡時，提示腦動脈硬化、中樞神經供血不足。

　　3.抑制性呼吸

　　指胸部發生劇烈疼痛所致的吸氣相突然中斷，呼吸運動短暫地突然受到抑制的一種呼吸，患者表情痛苦，呼吸較正常淺而快。常見于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折及胸部外傷等。

　　4.嘆息樣呼吸

　　一段正常呼吸節律中插入一次深大呼吸，常伴有嘆息聲。多為功能性改變，見于神經衰弱、精神緊張或抑郁癥。

　　第5題

　　試題答案：C

　　第6題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：肺膿腫的治療;

　　急性病例的治療原則是抗菌、痰液引流。

　　1.抗菌

　　(1)全身用藥：首選青霉素240～1000萬U/d靜滴，療程8～12周。停藥指征：體溫正常、膿痰消失、X線空洞和炎癥消失或僅留少許纖維條索影。如為脆弱類桿菌對青霉素不敏感，可于治療初期加用甲硝唑0.4g，日服3次，或替硝唑1.0 g，日服1次(首日加倍)。對青霉素過敏者，改用克林霉素、紅霉素。當療效不佳時，可根據細菌培養的藥物敏感試驗調整抗菌藥。

　　(2)局部用藥：經環甲膜穿刺、經鼻導管氣管滴入抗生素，或經纖支鏡滴入藥物。

　　2.引流

　　排出膿痰，促進愈合。方法：體位引流(高熱、大咯血、極度衰弱者忌)、充分補液、溶痰祛痰藥、超聲霧化吸入;必要時行纖支鏡檢查，了解阻塞原因，吸除壞死組織、異物，并吸引膿液引流。

　　3.手術

　　適用于內科積極治療無效的慢性肺膿腫，反復咯血，合并支氣管擴張者，引流不暢疑有癌腫阻塞者，并發膿胸、支氣管胸膜瘺者。

　　第7題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點7：心絞痛的診斷與鑒別診斷;

　　1.心絞痛的分型與診斷

　　心絞痛以往有多種分型和命名，現已經棄用。根據發作特點及機制，心絞痛分為穩定型(勞力性)心絞痛和不穩定型心絞痛(包括冠脈成形術后心絞痛、冠脈旁路術后心絞痛等。變異型心絞痛名稱保留)。所謂穩定型(勞力性)心絞痛是在冠狀動脈狹窄的基礎上，心臟負荷增加而引起心肌急劇、暫時的缺血缺氧的綜合征。勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統稱為不穩定型心絞痛。

　　根據典型的發作癥狀和體征，含服硝酸甘油后緩解，結合年齡、冠心病危險因素以及發作時的心電圖改變，并且除外其他原因的心絞痛后即可以建立診斷，并且應系區分穩定型或不穩定型心絞痛。診斷困難時可以行冠狀動脈造影。

　　2.心絞痛的鑒別診斷

　　(1)急性心肌梗死：疼痛部位、性質與心絞痛相似，但程度更加劇烈，持續時間更長，伴心律失常，心力衰竭或休克，含服硝酸甘油不能緩解，心電圖有特異性改變與演變，心肌壞死標識物增高。

　　(2)其他疾病引起的心絞痛，嚴重的主動脈辦狹窄或關閉不全、風濕性冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、X綜合征等病，均可引起心絞痛，要根據其他臨床表現來進行鑒別。

　　(3)心臟神經官能癥：胸痛為短暫(幾分鐘)的刺痛或持久(幾小時)的隱痛。癥狀多在疲勞之后出現，作輕度體力活動反覺舒適。含用硝酸甘油無效或在10多分鐘后才“見效”，常有其他神經衰弱的癥狀。

　　(4)肋間神經痛。

　　(5)不典型疼痛：還需與食管病變、膈疝、消化性潰瘍病、胰膽疾病、頸椎病等相鑒別。

　　第8題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：亞急性感染性心內膜炎發病相關因素;

　　1.血流動力學因素

　　亞急性IE主要發生于有器質性心臟病患者(心臟瓣膜病和先天性心血管病)。贅生物常見部位為異常血流下游的心內膜，可能與這些部位的壓力下降和內膜灌注減少，有利于微生物沉積。高速射流沖擊大血管內膜處可致局部損傷，容易引起感染，如二尖瓣反流束面對的左房壁、未閉動脈導管分流束面對的肺動脈壁等處的內皮受損。在壓力階差小、心房顫動、心力衰竭時較少發生。

　　2.非細菌性血栓性心內膜病變

　　心內膜的內皮受損，其下結締組織的膠原纖維暴露，血小板于該處聚集形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著，形成結節樣無菌性贅生物，稱非細菌性血栓性心內膜炎，是細菌定居瓣膜表面的重要因素。

　　3.暫時性菌血癥

　　各種感染或細菌寄居的皮膚、粘膜創傷常導致暫時性菌血癥。循環中細菌如定居于無菌性贅生物上，感染性心內膜炎即可發生。

　　4.細菌感染無菌性贅生物

　　感染與否取決于：(1)發生菌血癥的頻繁程度和循環中細菌的數量;

　　(2)細菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力。草綠色鏈球菌從口腔進入血流的機會多，粘附性強，故為亞急性感染性心內膜炎的首要原因;大腸桿菌粘附性差，雖為常見菌血癥，但極少導致心內膜炎。

　　第9題

　　試題答案：E

　　第10題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點17：溶血性貧血的臨床表現及診斷步驟;

　　1.臨床表現

　　急性溶血性貧血時，短期內大量血管內溶血，起病急驟，可出現嚴重的腰背及四肢酸痛，伴頭痛、嘔吐、寒戰、高熱、血紅蛋白尿和黃疸，嚴重者可出現周圍循環衰竭和急性腎衰竭。

　　慢性溶血性貧血以血管外溶血多見，可表現為貧血、黃疸、肝脾腫大。長期高膽紅素血癥可并發膽石癥和肝功能損害。

　　2.診斷步驟

　　臨床上有急性或慢性溶血性貧血的臨床表現，實驗室檢查有貧血、紅細胞破壞增多、骨髓代償性增生及紅細胞缺陷或壽命縮短的證據，即可確診。診斷步驟如下：

　　(1)詳細詢問病史：如是否有肯定的物理、機械、化學、感染和輸血因素。紅細胞外部因素所致的溶血性貧血較易明確，如若有家族貧血史，則提示遺傳性貧血。

　　(2)認真進行體格檢查：注意是否有皮膚粘膜蒼白、黃染，肝、脾腫大，是否有其他系統的特殊體征。

　　(3)詳細的實驗室檢查：血常規、網織紅細胞計數、血涂片、溶血的相關實驗室檢查、(Coombs試驗、酸溶血試驗、紅細胞脆性試驗等)、骨髓象檢查。

　　第11題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點4：腺垂體功能減退癥的病因及臨床表現;

　　1.病因

　　(1)垂體及附近腫瘤壓迫浸潤：為本癥最常見的病因，可壓迫或破壞正常垂體而致本癥。

　　(2)下丘腦病變。

　　(3)產后垂體缺血性壞死：多由于分娩后期大出血或產后敗血癥引起彌漫性血管內凝血(DIC)而引起垂體壞死所致，臨床稱為希恩(Sheehan)綜合征。

　　(4)感染和炎癥。

　　(5)蝶鞍區手術、放療和創傷。

　　(6)其他，如垂體卒中、糖皮質激素長期治療、空泡蝶鞍等。

　　2.臨床表現

　　(1)一般最早出現FSH、LH、PRL不足癥群：表現為性征發育不全或退化，性器官萎縮，性功能減退。臨床上出現產后無乳，閉經不育，男性陽痿等。

　　(2)TSH不足癥群：導致繼發性甲狀腺功能減退。

　　(3)ACTH不足癥群：可繼發腎上腺皮質功能減退。

　　(4)垂體內或其附近腫瘤壓迫綜合征。

　　第12題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆考點16：腰椎穿刺術;

　　1.適應證

　　各種原因引起的腦膜炎或腦炎、脫髓鞘疾病、蛛網膜下腔出血、腦膜癌病、CNS血管炎及顱內轉移瘤、脊髓病變、多發性神經根病變、椎管內注射藥物、椎管造影。

　　2.禁忌證

　　顱內高壓并有明顯的視盤水腫、懷疑后顱凹腫瘤、腰穿部位局部有感染、出血傾向者、血小板<50000/mm3者。

　　3.操作方法

　　病人側臥位，屈頸抱膝，背彎成弓形，穿刺點一般取腰3～4間隙(二髂嵴最高點聯線與背正中線的交點)，也可用腰2～3或腰4～5間隙。常規消毒、鋪孔巾、戴手套等無菌操作，用利多卡因或普魯卡因等作皮內、皮下浸潤麻醉后，用穿刺針以垂直脊背方向緩慢刺人，當穿過韌帶與硬膜時可感阻力突然減小，抽出針芯，如見腦脊液流出，則令病人全身放松，伸直下肢，即可測壓、取腦脊液送檢，然后將未污染的針芯插入，拔出穿刺針，敷以消毒紗布、膠布固定，囑去枕平臥4～6小時，成人進針深度約為4～6cm，兒童2～4cm。

　　4.腦脊液檢查

　　檢查細胞(紅、白、異常細胞)、生化和一些免疫指標，以助診斷。側臥位腰穿腦脊液正常壓力80～180mmH2O，超過或低于正常值，提示顱壓增高或低顱壓;白細胞數(0～5)×106/L，10個以上即為異常;蛋白質0.15～0.45g/L，中樞神經系統感染、占位、吉蘭-巴雷綜合征均可增高;葡萄糖2.5～4.4mmol/L，氯化物120～130mmol/L，細菌或真菌腦膜炎時常有葡萄糖和氯化物減少。

　　第13題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點8：動眼神經;

　　1.解剖生理

　　起自中腦上丘平面的動眼神經核，其纖維向腹側走行，由中腦腳間窩穿出，在大腦后動脈與小腦上動脈之間穿過，與后交通動脈平行(故顱底動脈瘤常有動眼神經損傷)，從眶上裂進入眶內，分布于上瞼提肌、上直肌、內直肌、下斜肌、下直肌，司眼球活動。動眼神經核上端的埃-魏核發出的副交感纖維終止于眶內睫狀神經節，節后纖維支配瞳孔括約肌和睫狀肌，分別司瞳孔縮小和晶體變厚而視近物。

　　2.臨床表現

　　(1)眼肌麻痹：可分為周圍性、核性、核間性、核上性四種。

　�、僦車�性眼肌麻痹：上瞼下垂，有外斜視、復視、瞳孔散大、光反射及調節反射消失，眼球不能向上、向內運動，向下運動亦受到很大限制。

　�、诤诵匝奂÷楸裕哼x擇性損害個別眼肌功能，如內直肌、上直肌，而其他動眼神經支配的肌肉不受影響，多伴有鄰近神經組織損害，常見于腦干的血管病、炎癥、腫瘤。

　�、酆碎g性眼肌麻痹：臨床多見的是一側眼球外展正常，而另側眼球不能同時內收，但兩眼內聚運動正常。此因病變波及內側縱束(如多發性硬化)，眼球水平性同向運動障礙引起。

　�、芎松闲匝奂÷楸裕浩茐男圆≡顣r，產生兩眼同向活動障礙，即凝視病灶同側，其特點為無復視;雙眼同時受累;麻痹眼肌的反射性運動保存。

　　(2)復視：當某個眼外肌麻痹時，眼球向麻痹肌方向的運動喪失或受限，注視時出現復視，處于外圍的映像是假象。

　　(3)瞳孔大小及瞳孔反射改變

　�、偻�孔散大(大于5mm)：見于動眼神經麻痹、溝回疝。雙側視神經完全損害而失明時，因光線刺激缺如，瞳孔亦散大。

　�、谕�孔縮�。阂粋韧�孔縮小多見于霍納綜合征，還常伴有眼球內陷(眼眶肌麻痹)、眼裂變小(瞼板肌麻痹)及同側面部出汗減少。兩側瞳孔呈針尖樣縮小，可見于腦橋出血。

　�、弁�孔對光反射：其傳導徑路為：視網膜→視神經→中腦頂蓋前區→兩側埃-魏核→動眼神經→睫狀神經節→節后纖維→瞳孔括約肌。這一徑路上任何一處損害均可引起瞳孔對光反射消失。

　　第14題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：周期性麻痹;

　　1.概述和臨床表現

　　周期性麻痹是以周期性反復發作的骨骼肌短暫性松弛癱瘓為特征的一組疾病，按照發作時血清鉀濃度可分為低血鉀型、高血鉀型和正常血鉀型。發病機制不明，內分泌機能失調可為其病因，但臨床上常有查不出具體病因，可有家族史。

　　低鉀型臨床表現主要為突發軀干和四肢癱瘓，頭面及內臟肌也可受累，可伴有肌痛。病前常因過勞、進食過多碳水化合物、受寒或情緒緊張誘發。體格檢查可見腱反射減弱，淺反射存在，淺深感覺正常，血鉀低。高鉀型病前常有受寒或服鉀鹽史，出現癱瘓時可伴有肌強直，血鉀高。正常鉀型發作時血鉀正常，出現以肌無力為主的癥狀。

　　2.診斷要點

　　除外其他疾病，根據周期性發作病史和骨骼肌短暫性癱瘓即可確診，輔助檢查血鉀濃度確定為哪一型。

　　3.治療原則

　　(1)低鉀型患者要及時補鉀，避免過勞過飽過冷。

　　(2)高鉀型患者要及時補鈣對抗鉀毒性，用高糖靜滴降低血鉀，平時控制鉀的攝入。

　　(3)正常鉀型患者及時補鈉，平時應該采用高鹽高糖飲食。

　　第15題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　癲癇大發作時意識完全喪失，瞳孔多散大且對光反應消失，可發病于夜間;發作有強直、痙攣和恢復三個階段，痙攣時四肢呈有規則的抽搐，常有咬破唇舌、跌傷和大小便失禁，發作后完全不能回憶，腦電圖檢查有特征變化。

　　第16題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：骨腫瘤的治療;

　　1.良性骨腫瘤的治療原則

　　對于外生良性骨腫瘤一般無需治療。若腫瘤過大，生長過快，有惡變傾向或影響功能，應作手術切除，其范圍要包括基底不周邊部分正常組織。對于髓腔內良性腫瘤，由于其可導致病理性骨折，故應盡早行病灶及植骨融合術。

　　2.骨肉瘤的治療

　　由于近年來早期診斷和化學療法的進展，骨肉瘤的治愈率不斷上升，4年存活率可達50%以上。目前治療的措施時術前使用化療3～8周，然后作肢體保留手術或截肢術。術后繼續使用化療。

　　3.轉移性骨腫瘤的治療原則

　　轉移性骨腫瘤在骨惡性腫瘤中占很大比率。其原發腫瘤以乳癌最多，其次以前列腺、肺、腎、膀胱、甲狀腺、胃腸道和女性生殖器腫瘤。其治療原則時以姑息治療為主。局部放射治療可減慢轉移生長速度，從而減輕疼痛;對病理性骨折者可作內固定或外固定;對極難耐受的疼痛，可作姑息性截肢;為減少病人痛苦，還可以采用麻醉類止痛藥。

　　第17題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：膀胱腫瘤;

　　膀胱腫瘤是泌尿男性生殖系統較常見的腫瘤，絕大多數為惡性腫瘤。發生率占全身腫瘤的第8位。病因尚不清楚，可能與化工制劑、染料、橡膠制品、油漆、糖精、煙草的污染有關。目前對癌基因、抗癌基因及遺傳免疫在發病中的作用研究更加重視。

　　1.病理

　　膀胱癌的組織類型、細胞分化程度、浸潤深度均與預后有關。上皮性腫瘤占95%以上，其中90%為移行細胞乳頭狀腫瘤;鱗癌和腺癌各占2%～3%，但惡性度較高，呈浸潤性生長。非上皮性腫瘤罕見，由間質組織發生，多數為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發于嬰幼兒。按腫瘤細胞大小、形態、染色、核仁改變、分裂象等將腫瘤細胞分化程度分為三級：Ⅰ級分化良好，屬低度惡性;Ⅲ級分化不良，屬高度惡性;Ⅱ級分化居Ⅰ、Ⅲ之間，屬中度惡性。

　　腫瘤浸潤程度可分為：原位癌Tis;乳頭狀無浸潤Ta ;限于粘膜固有層以內T1;浸潤淺肌層T2;浸潤深肌層或已穿透膀胱壁T3;浸潤前列腺或膀胱鄰近組織T4。

　　腫瘤分布在膀胱側壁及后壁最多，其次為三角區和頂部，可為多中心。腫瘤的擴散主要向深度浸潤，直至膀胱外組織。淋巴轉移常見，浸潤淺肌層者約50%淋巴管內有癌細胞，浸潤深肌層者幾乎全部淋巴管內有癌細胞，浸潤至膀胱周圍組織時，多數已有遠處淋巴結轉移。血行轉移多在晚期，主要轉移至肝、肺、骨和皮膚等處。

　　2.臨床表現

　　膀胱腫瘤高發年齡50～70歲，男：女為4：1。主要表現為間歇性無痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角區腫瘤或浸潤性腫瘤可有終末血尿、尿頻和尿痛。大量出血形成血塊或腫瘤壞死脫落堵塞膀胱出口可發生排尿困難和尿潴留。腫瘤晚期可融及下腹部腫塊，并有雙腎積水、腎功能受損、貧血等表現。腫瘤廣泛浸潤時腰骶部疼痛、下肢水腫。

　　3.診斷

　　(1)癥狀：由于膀胱腫瘤最常見，40歲以上男性出現無痛性肉眼血尿時應考慮膀胱的可能性。伴有膀胱刺激癥狀和尿痛應與泌尿系炎癥或結核進行鑒別。

　　(2)書法細胞學檢查：尿脫落細胞可找到腫瘤細胞，用于普查及腫瘤復發的監測。

　　(3)B超檢查：能發現0.5cm以上的膀胱腫瘤，如應用經尿道超聲掃描，能比較準確地了解腫瘤侵犯的范圍與分期。

　　(4)膀胱鏡檢查：是診斷膀胱腫瘤的重要手段，能直接了解腫瘤的部位、大小、數目、形態和估計浸潤程度�？扇』罱M織檢查明確診斷及腫瘤分化程度。

　　(5)X線檢查：排泄性尿路造影觀察功能，上尿路有無腫瘤及梗阻性腎積水。

　　(6)CT、MRI：腎積水或腎顯影不良常提示己侵犯輸尿管口。膀胱造影時可見充填缺損，浸潤膀胱壁僵硬不整齊。CT、MRI可發現腫瘤浸潤的深度及有無轉移。CT是術前腫瘤分期的主要依據。

　　(7)膀胱雙合診：了解較大腫瘤局部的浸潤程度，大概估計腫瘤切除的可能性。

　　4.治療：以手術治療為主，輔以免疫治療、化療和放療。

　　(1)手術方式

　�、俳浤虻离娎踊螂娗行g：適用于數目不多、體積較小、蒂部較細的淺表乳頭狀瘤，即Tis、Ta、T1期。術后復發早期發現者，可反復進行電烙或電切。

　　②膀胱部分切除術：適用于T2、T3期，估計術后膀胱容量不小于100ml者。切除范圍應包括距腫瘤基底部2cm的正常膀胱組織。

　�、郯螂兹�切術：適用于較大的、多發的。反復復發以及T2、T3期腫瘤。原位癌細胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤時應早行膀胱全切術。膀胱全切術包括前列腺和精囊 ，同時需行尿流改道。

　　(2)膀胱內灌注：最常用的是卡介苗(BCG)。120mg加鹽水50ml，膀胱內保留灌注2小時。基本療程是每周一次，共6次。另外，還用絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹堿等藥物。主要適用于保留膀胱手術后預防或延緩腫瘤的復發。

　　(3)化療：全身化療多用于晚期膀胱腫瘤。也可選擇髂內動脈插管化療。

　　(4)放療：不敏感。僅用于不宜手術的晚期病人的姑息性治療。

　　膀胱腫瘤復發率較高，可高達80%。表淺的分化較好的腫瘤保留膀胱術后5年生存率80%，分化較差的僅為40%，浸潤性腫瘤膀胱全切術后5年生存率16%～48%。

　　第18題

　　試題答案：B

　　第19題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆考點2：月經生理;

　　1.生理

　　(1)月經的定義：月經是指有規律的、周期性的子宮出血，是生殖功能成熟的外在標志之一。

　　(2)月經初潮：月經第一次來潮稱月經初潮。月經初潮年齡多在13～15歲之間，但可能早在11～12歲，晚至17～18歲。體弱或營養不良者月經初潮可較遲，而體質強壯及營養好者，月經初潮可提早。

　　(3)月經周期：出血的第1日為月經周期的開始，兩次月經第1日的間隔時間稱為一個月經周期，一般為28～30日。提前或延后5日左右仍屬正常范圍，周期長短因人而異。

　　(4)月經持續時間及出血量：正常月經持續時間為2～7日，少數為3～5日。月經血量多于80ml即為病理狀態。一般月經第2～3日的出血量最多。

　　(5)月經血的特征：月經血一般呈暗紅色，除血液外，尚含有子宮內膜碎片、宮頸粘液及脫落的陰道上皮細胞。月經血的主要特點是不凝固，但在正常情況下偶爾亦有些小凝激活劑，能激活混入月經血中的纖溶酶原為纖溶酶，使已凝固的纖維蛋白裂解為流動的降解產物，以致月經血變成液體狀態排出。

　　2.經期衛生

　　避免性生活及游泳，保持局部衛生，注意勞逸結合。

　　第20題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆考點24：雙胎妊娠;

　　1.定義

　　一次妊娠同時有兩個胎兒時稱雙胎妊娠。

　　2.分類及其特點：分為雙卵雙胎和單卵雙胎兩類。

　　(1)雙卵雙胎：由兩個卵子分別受精形成的雙胎妊娠稱雙卵雙胎，約占雙胎妊娠的2/3。其發生與種族、遺傳、胎次及促排卵藥物的應用有關。形成兩個獨立的胎盤和胎囊。兩個胎囊之間的中隔由兩層羊膜及兩層絨毛膜組成。

　　(2)單卵雙胎：由一個受精卵分裂而成的雙胎妊娠稱單卵雙胎，約占雙胎妊娠的1/3。其發生不受種族、遺傳、年齡或胎次影響，也與促排卵藥物的應用無關。兩胎兒的基因相同，因此性別相同，容貌極相似。

　　3.臨床表現及對母兒的影響

　　(1)妊娠期：早孕反應較重。子宮明顯增大。妊娠晚期可出現呼吸困難、下肢水腫及靜脈曲張等壓迫癥狀及缺鐵性貧血。易并發妊高征、羊水過多、胎兒畸形和前置胎盤。容易發生胎膜早破和早產。

　　(2)分娩期：雙胎分娩時可能出現的異常有：①產程延長;②胎位異常;③胎膜早破及臍帶脫垂;④胎盤早剝;⑤雙胎胎頭交鎖及雙頭嵌頓;⑥產后出血。

　　雙胎妊娠的并發癥多，常伴有貧血，抵抗力差，分娩時常需助產，容易發生產褥感染。

　　4.診斷

　　(1)病史：家族有雙胎妊娠史，妊娠前接受過促排卵藥物治療及早孕反應重病史。

　　(2)產前檢查：①子宮比相同周數的單胎妊娠明顯增大;②妊娠晚期可觸及多個小肢體和兩個胎頭，或發現胎頭較小，與子宮大小不成比較;③在不同部位聽到兩個頻率不同的胎心音，胎心率相差10次或以上，在兩個胎心音之間為無音區。

　　(3)輔助檢查：①B型超聲檢查：早在妊娠7～8周見到兩個妊娠囊，對中晚期雙胎診斷準確率達100%;②多普勒胎心儀：妊娠12周后可聽到兩個頻率不同的胎心音。

　　5.鑒別診斷

　　雙胎妊娠應與單胎合并羊水過多、巨大胎兒、妊娠合并子宮肌瘤或卵巢腫瘤相鑒別。

　　6.處理

　　(1)妊娠期：定期行產前檢查，爭取及早確診雙胎妊娠。增加營養，補充鐵劑、鈣劑，預防貧血和妊高征。妊娠30周后多臥床休息，減少早產發生率和圍生兒死亡率。

　　(2)分娩期：多能經陰道分娩。嚴密觀察產程進展及胎心率。發現宮縮乏力或產程延長，可用催產素靜脈滴注加強宮縮，第一胎兒娩出后，應立即斷臍，以防第二胎兒失血;立即行陰道檢查，查明第二胎兒先露部，介質縱產式。聽胎心無異常等待自然分娩，20分鐘左右第二胎兒順利娩出。為預防產后出血，應在第二胎兒前肩娩出時，靜注麥角新堿0.2mg及肌注催產素10U，第二胎兒娩出后，腹部應置沙袋以防腹壓驟降引起休克。

　　第21題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆考點24：雙胎妊娠;

　　1.定義

　　一次妊娠同時有兩個胎兒時稱雙胎妊娠。

　　2.分類及其特點：分為雙卵雙胎和單卵雙胎兩類。

　　(1)雙卵雙胎：由兩個卵子分別受精形成的雙胎妊娠稱雙卵雙胎，約占雙胎妊娠的2/3。其發生與種族、遺傳、胎次及促排卵藥物的應用有關。形成兩個獨立的胎盤和胎囊。兩個胎囊之間的中隔由兩層羊膜及兩層絨毛膜組成。

　　(2)單卵雙胎：由一個受精卵分裂而成的雙胎妊娠稱單卵雙胎，約占雙胎妊娠的1/3。其發生不受種族、遺傳、年齡或胎次影響，也與促排卵藥物的應用無關。兩胎兒的基因相同，因此性別相同，容貌極相似。

　　3.臨床表現及對母兒的影響

　　(1)妊娠期：早孕反應較重。子宮明顯增大。妊娠晚期可出現呼吸困難、下肢水腫及靜脈曲張等壓迫癥狀及缺鐵性貧血。易并發妊高征、羊水過多、胎兒畸形和前置胎盤。容易發生胎膜早破和早產。

　　(2)分娩期：雙胎分娩時可能出現的異常有：①產程延長;②胎位異常;③胎膜早破及臍帶脫垂;④胎盤早剝;⑤雙胎胎頭交鎖及雙頭嵌頓;⑥產后出血。

　　雙胎妊娠的并發癥多，常伴有貧血，抵抗力差，分娩時常需助產，容易發生產褥感染。

　　4.診斷

　　(1)病史：家族有雙胎妊娠史，妊娠前接受過促排卵藥物治療及早孕反應重病史。

　　(2)產前檢查：①子宮比相同周數的單胎妊娠明顯增大;②妊娠晚期可觸及多個小肢體和兩個胎頭，或發現胎頭較小，與子宮大小不成比較;③在不同部位聽到兩個頻率不同的胎心音，胎心率相差10次或以上，在兩個胎心音之間為無音區。

　　(3)輔助檢查：①B型超聲檢查：早在妊娠7～8周見到兩個妊娠囊，對中晚期雙胎診斷準確率達100%;②多普勒胎心儀：妊娠12周后可聽到兩個頻率不同的胎心音。

　　5.鑒別診斷

　　雙胎妊娠應與單胎合并羊水過多、巨大胎兒、妊娠合并子宮肌瘤或卵巢腫瘤相鑒別。

　　6.處理

　　(1)妊娠期：定期行產前檢查，爭取及早確診雙胎妊娠。增加營養，補充鐵劑、鈣劑，預防貧血和妊高征。妊娠30周后多臥床休息，減少早產發生率和圍生兒死亡率。

　　(2)分娩期：多能經陰道分娩。嚴密觀察產程進展及胎心率。發現宮縮乏力或產程延長，可用催產素靜脈滴注加強宮縮，第一胎兒娩出后，應立即斷臍，以防第二胎兒失血;立即行陰道檢查，查明第二胎兒先露部，介質縱產式。聽胎心無異常等待自然分娩，20分鐘左右第二胎兒順利娩出。為預防產后出血，應在第二胎兒前肩娩出時，靜注麥角新堿0.2mg及肌注催產素10U，第二胎兒娩出后，腹部應置沙袋以防腹壓驟降引起休克。

　　第22題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆考點2：婦科檢查準備及注意事項;

　　1.檢查器械應準備齊全

　　包括無菌手套、陰道窺器、長鑷、子宮探針、刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蠟油、肥皂水或生理鹽水等。

　　2.注意事項

　　(1)態度嚴肅、語言親切、檢查仔細、動作輕柔。

　　(2)除尿失禁者外，檢查前應解凈小便，必要時導尿排空膀胱。大便充盈者應排便后檢查。

　　(3)每檢查一人，更換一次墊單。

　　(4)除尿瘺患者需取膝胸臥位外，一般均取膀胱截石位，危重患者不宜搬動時可在病床上檢查。

　　(5)避免經期檢查。若必須檢查，檢查前應先消毒外陰，并用無菌手套及器械。

　　(6)未婚者禁行雙合診及窺器檢查。若確有檢查必要，應先征得本人及其家屬同意后，方可以一指緩慢放入陰道捫診。男醫師對未婚者進行檢查，需有其他醫護人員在場。

　　第23題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點4：老年性陰道炎;

　　1.病因

　　老年性陰道炎常見于絕經后的老年婦女，因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，陰道壁萎縮，粘膜變薄，上皮細胞內糖原含量減少，陰道內pH值上升，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖引起炎癥。

　　2.臨床表現

　　主要癥狀為陰道分泌物增多，呈淡黃色，嚴重者可有血樣膿性白帶。外陰有瘙癢或灼熱感，檢查時見陰道呈老年性改變，上皮萎縮，皺臂消失。陰道粘膜充血，有小出血點，有時有表淺潰瘍。若潰瘍面與對側粘連，陰道檢查時可被分開而引起出血，粘連嚴重時可造成陰道閉鎖，炎癥分泌物引流不暢可形成陰道或宮腔積膿。

　　3.治療原則：治療原則為增加陰道抵抗力及抑制細菌生長。

　　(1)1%乳酸或0.5%醋酸液陰道沖洗增加陰道酸度，每日1次，沖洗后局部用甲硝唑200mg或氟哌酸每次1片，放入陰道深部，7～10日為一療程;

　　(2)雌激素局部或全身用藥：一般經上述局部治療即可奏效，對炎癥較重者可輔以雌激素治療。己烯雌酚0.125～0.25mg，每晚放入陰道一次，7日為一療程;頑固病例可口服尼爾雌醇，首次4mg，以后每2～4周一次，每次2mg，維持2～3個月。對乳癌或子宮內膜癌患者禁用雌激素。

　　第24題

　　試題答案：B

　　第25題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：預防接種實施程序;

　　詳見下表：

　　第26題

　　試題答案：A

　　第27題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點10：結核性腦膜炎的臨床表現;

　　1.典型結腦起病多較緩慢。根據臨床表現，病程大致可分為3期：

　　(1)早期(前驅期)

　　約1～2周表現為小兒性格改變，如少言、懶動、易倦、喜哭、易怒等。臨床癥狀可有發熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘(嬰兒可為腹瀉)等。年長兒可自訴頭痛，多較輕微或非持續性，嬰兒則表現為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡等。

　　(2)中期(腦膜刺激期)

　　約1～2周，可有頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥。此期出現明顯腦膜刺激征，頸項強直，克氏征、布氏征陽性。嬰幼兒前囟膨隆。顱神經障礙可出現，最常見者為面神經癱瘓，其次為動眼神經和外展神經癱瘓。部分患兒出現腦炎體征，如定向障礙、運動障礙和語言障礙;眼底檢查可見視乳頭水腫、視神經炎或脈絡膜粟粒狀結核結節。

　　(3)晚期(昏迷期)

　　約1～3周，癥狀逐漸加重，昏迷、半昏迷、頻繁驚厥，最終腦疝死亡。

　　2.不典型結腦

　　約占6.2%，主要表現以下特點：

　　(1)嬰幼兒起病急，進展較快，有時僅以驚厥為主;

　　(2)早期出現腦實質損害者可表現為舞蹈癥或精神障礙;

　　(3)早期出現時血管損害者可表現為肢體癱瘓;

　　(4)合并腦結核瘤者可出現類似顱內腫瘤表現;

　　(5)當顱外結核病變極其嚴重時，可掩蓋腦膜炎癥狀而不易識別;

　　(6)在抗結核治療過程中發生腦膜炎時，常表現為頓挫型。

　　第28題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點14：支氣管肺炎的病原治療;

　　按不同病原體選擇藥物：

　　1.抗生素

　　經肺穿刺研究資料表明，絕大多數嬰幼兒重癥肺炎系由細菌感染引起。另外，在病毒感染基礎上亦易合并細菌感染，故采用抗生素是合理的。使用原則：(1)依病原菌選用敏感藥物;(2)早期治療;(3)聯合用藥;(4)選用滲入下呼吸道濃度高的藥物;(5)足量、足療程，重癥宜用靜脈途徑給藥。

　　WHO推薦4種第1線抗菌藥，即復方新諾明、青霉素、氨芐青霉素和羥氨芐青霉素。其中青霉素是治療肺炎的首選藥;復方新諾明不宜用于新生兒;氨芐青霉素和羥氨芐青霉素是廣譜抗生素。推薦的另一組抗菌藥為氨芐青霉素、氯霉素、苯唑青霉素或鄰氯青霉素和慶大霉素，適用于臨床疑為金葡萄肺炎者。慶大霉素對革蘭陰性桿菌有效。

　　我國衛生部對輕癥肺炎推薦用頭孢氨芐(先鋒霉素Ⅳ)。頭孢菌素類藥物抗菌譜廣，抗菌活性強，特別是對產酶耐藥菌的感染療效好。從抗菌作用看，第1代頭孢菌素對革蘭陽性球菌作用較強;第2代比第1代抗菌譜廣，包括革蘭陽性和陰性菌，而第3代有較強的抗革蘭陰性桿菌的作用。

　　大環類內酯類包括紅霉素、白霉素、乙酰螺旋霉素、交涉霉素、美歐卡霉素以及羅紅霉素、阿奇霉素等，其作用為阻礙細菌蛋白質的合成，對支原體、衣原體性肺炎均有效。

　　用藥時間應持續至體溫正常后5～7日;臨床癥狀基本消失后3天，支原體肺炎至少用藥2～3周，以免復發。葡萄球菌肺炎比較頑固，易于復發及產生并發癥，療程宜長，一般于體溫正常后繼續用藥2周，總療程6周。

　　2.抗病毒治療

　　目前尚無理想的抗病毒藥物，用于臨床的有：

　　(1)三氮唑核苷：即病毒唑，可抑制多種RNA及DNA病毒，毒性小，每日110mg/kg，肌注或靜脈滴注，對合胞病毒、腺病毒均有效。亦可超聲霧化吸入。

　　(2)干擾素：具有巨噬細胞、NK細胞的激活作用，使病毒不能在細胞內復制，抑制其擴散。人α-干擾素對病毒性肺炎有效，霧化吸入局部治療比肌注療效好。早期使用基因工程干擾素治療病毒性肺炎療效好。療程3～5天。

　　(3)聚肌胞：為干擾素誘生劑，能增強機體抗病毒能力。小于2歲者每隔日肌注1mg，大于2歲者隔日肌注2mg共3～6次。

　　(4)乳清液：以產后5～7日內的初乳制成乳清液霧化劑，每日10mg超聲霧化吸入，5日一療程。

　　第29題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆考點1：醫患關系的涵義;

　　1.醫患關系的涵義

　　醫患關系是醫療活動中最基本、最重要的人際關系。一般是指一個個體(患者)與另一個個體或群體(治療者和醫療衛生組織)，在診療、預防、保健和康復中所建立的各種聯系。

　　醫患關系有兩方面的含義：狹義的醫患關系指醫生與病人之間的關系，廣義的醫患關系是指醫務人員團體與患者團體之間的關系，前者是指以醫生為中心包括護士、醫技人員、管理人員、預防人員、后勤人員等在內的人員組成的團體和各級醫療衛生單位;后者則是指由病人、病人家屬、監護人及其他與病人有關的個人和單位共同組成的團體。

　　2.醫患關系的模式

　　(1)維奇模式：依據醫生在醫患關系中所充當的不同角色，把醫患關系分為純技術模式、權威模式和契約模式。

　　(2)布朗斯坦模式：根據醫生是否注意到患者的主體意識，把醫患關系分為傳統模式和人道模式。

　　(3)薩斯、荷倫德模式：根據醫患雙方在醫療措施制定和執行中的地位和主動性的大小，把醫患關系分為主動-被動型、指導-合作型、共同參與型。

　　第30題

　　試題答案：D

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