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例題3
簡(jiǎn)要病史:女性,45歲,反復(fù)上腹脹滿(mǎn)1個(gè)月,伴嘔吐1周。
初步診斷(僅供答題參考、不計(jì)分):幽門(mén)梗阻(胃十二指腸潰瘍并發(fā))。
得分要點(diǎn):(總分15分)
1.問(wèn)診內(nèi)容(共13分)
(1)現(xiàn)病史(10分)
①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)(7分)
嘔吐時(shí)間、次數(shù)及與腹脹關(guān)系,嘔吐物的性質(zhì)、氣味和容量。(3分)
誘發(fā)因素,有無(wú)口渴、尿少、乏力、手足抽搐等伴隨癥狀。(3分)
飲食、睡眠、大小便及體重改變情況。(1分)
②診療經(jīng)過(guò)(3分)
是否到醫(yī)院就診過(guò),是否做過(guò)上消化道造影、胃鏡檢查。(2分)
藥物治療情況。(1分)
(2)相關(guān)病史(3分)
有無(wú)胃、肝、膽疾病病史,有無(wú)腹部手術(shù)史。(2分)
有無(wú)藥物過(guò)敏史。(1分)
2.問(wèn)診技巧(2分).
條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)
能夠圍繞病情詢(xún)問(wèn)。(1分)
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