三、A3/A4型題

　　1、男性，23歲，學生，1周前因淋雨后感冒，自服康泰克后好轉。3天前開始出現寒戰、發熱，伴右胸痛、右上腹痛而到校醫務室就診。查體：T39℃，全身皮膚無黃染，右下肺呼吸音減弱，未聞及干濕噦音，右上腹叩擊痛(+)，Murphy’s征陰性，肝脾未觸及，雙腎區叩擊痛(-)。WBC15×109/L，尿蛋白(+)，尿沉渣涂片(-)。

　　<1>、該患者最可能的診斷是

　　A.肝膿腫

　　B.肺膿腫

　　C.急性尿路感染

　　D.急性膽囊炎

　　E.肺炎鏈球菌肺炎

　　【正確答案】：E

　　【答案解析】：本題考查考生對肺炎診斷理解能力。①患者為青年急性發病，有明顯受涼誘因后寒戰、發熱，伴全身肌肉酸痛，肺部有呼吸音減弱體征，血WBC及中性粒細胞均高，因此肺炎的可能性最大，故E答案為正確答案;②肺炎鏈球菌肺炎炎癥累及膈胸膜時可出現上腹部壓痛，該患者雖然有右上腹叩擊痛(+)，但全身皮膚無黃染，Murphy’S陰性，肝脾未觸及，故可暫時排除急腹癥，A、C、D答案可排除;③患者尿蛋白(+)可為高熱所致，尿沉渣涂片(一)，且無尿頻、尿急、尿痛三聯癥，故C答案可排除。

　　<2>、為進一步確診首選的檢查是

　　A.尿培養

　　B.胸部X線

　　C.痰革蘭染色涂片

　　D.胸部超聲探測

　　E.腹部超聲探測

　　【正確答案】：B

　　【答案解析】：本題考查考生對肺炎實驗室及其他檢查選擇的理解能力。①結合病史，患者首選的診斷為肺炎，故進一步檢查宜首先從肺炎著手，故A、D、E不作為首選檢查;②胸部X線顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或問質性改變，伴或不伴胸腔積液是肺炎診斷的必備條件，因此應作為首選，故B答案為正確答案;③痰直接涂片(革蘭染色)可發現典型的革蘭染色陽性，但不能確定為致病菌，因此不能作為首選檢查，故C答案可排除。

　　<3>、假設上述診斷成立，首選的治療藥物是

　　A.左氧氟沙星

　　B.頭孢曲松

　　C.萬古霉素

　　D.阿米卡星

　　E.青霉素

　　【正確答案】：E

　　【答案解析】：本題考查考生對肺炎鏈球菌肺炎抗生素選擇的理解能力。結合上述臨床表現，初步考慮診斷為肺炎鏈球菌肺炎，而肺炎鏈球菌肺炎最敏感的藥物仍為青霉素，只有對青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，方考慮使用喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物，而多重耐藥菌株感染者才使用萬古霉素、替考拉寧等，故E答案為正確答案。A、B、C、D答案可暫時排除。

　　四、B型題

　　1、A.葡萄球菌肺炎

　　B.肺炎球菌肺炎

　　C.克雷伯菌肺炎

　　D.肺炎支原體肺炎

　　E.綠膿桿菌肺炎

　　<1>、女，25歲，突起畏寒發熱，右胸痛2天，X線胸片示右下肺葉大片模糊影。可能的診斷是

　　【正確答案】：B

　　<2>、男，45歲，10天前右示指被切傷后紅腫，2天來咳膿痰約80ml/d發熱，雙側中下肺野聞吸少量濕性啰音，X線示兩肺野多個片影，似有空洞。可能的診斷是

　　【正確答案】：A

　　<3>、男，17歲，咳嗽、少痰5天，不發熱，WBC5.7×10^9/L，肺部無異常體征，X線胸片示右下肺斑片影。可能的診斷是

　　【正確答案】：D

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