二、A2

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 夜間陣發性呼吸困難，端坐呼吸，雙肺底濕啰音，為左心衰典型的臨床表現。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 陳舊性廣泛前壁心肌梗死7年病史的老年男性，活動后胸悶、心悸、氣短2年，近1周出現夜間陣發性呼吸困難。體檢：端坐呼吸，BP 160/90mmHg，P 120/分。P2亢進，心臟各瓣膜區未聞及雜音。雙肺底可聞及細濕啰音，雙肺散在哮鳴音。急性左心衰竭、心源性哮喘可能性大。V1～V6導聯ST段壓低0.05～0.1mV。血清肌鈣蛋白正常可排除再發急性心肌梗死。無氣道梗阻、肺動脈栓塞、支氣管哮喘的相關病史和提示。?

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 心衰的治療：目前主要是淤血的癥狀比較重，心率不快，考慮使用利尿劑更合適。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者為急性左心衰，伴血壓高，硝普鈉為動靜脈血管擴張劑能迅速擴張血管，減輕心臟負荷，糾正心衰。

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 如果題目中有“合并急性左心功能不全”需要選用硝普鈉，因為癥狀較重，需要盡快擴血管治療。但是如果沒有“合并急性左心功能不全”，更符合ACEI的適應證“腎、糖、衰、亡”所以選卡托普利更合適。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 嚴重高血壓導致急性心衰肺水腫發作時，降壓、擴張動靜脈、強心、利尿是較好的治療方案。

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 β受體阻滯劑因其負性肌力作用，僅用于慢性心衰的治療，禁用于急性心衰。本例突發氣急，咳粉紅色泡沫樣痰，雙肺濕啰音，應考慮急性左心衰竭。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 頸靜脈怒張，肝大，雙下肢壓陷性水腫是體循環淤血表現，提示右心衰，右心衰由肺動脈高壓所致，常見者有肺心病及二尖瓣狹窄晚期，從備選答案看只能選B。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者風心病5年，經常出現陣發性呼吸困難，超聲心動圖檢查示二尖瓣中度狹窄，考慮左心衰的可能性大。

　　10、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者心界向左下擴大，為左心室肥大的表現，沒有右心室肥大的體征(右心室肥大心界應向左擴大)，不能診斷為肺源性心臟病 (多為右心衰)從題干上來看，很難看出是COPD急性加重期還是左心衰引起的肺水腫。氨茶堿能夠同時用于COPD喘息型和心源性哮喘，故可選用氨茶堿以緩解哮喘癥狀。

　　11、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 地高辛口服片劑0.25mg/片，7天后達穩態，這是目前推薦的維持量給藥法。考慮該患者劑量不夠，故可選A。

　　下列情況可考慮復律：①基本病因去除后房顫持續存在，如甲狀腺功能亢進、二尖瓣病變手術后;②由于房顫的出現使心力衰竭加重而用洋地黃類制劑療效欠佳者;③有動脈栓塞史者;④房顫持續一年以內，心臟擴大并不顯著且無嚴重心臟病損者;⑤房顫伴肥厚型心肌病者。

　　下列情況不宜復律：①房顫持續一年以上，且病因未去除者;②房顫伴嚴重二尖瓣關閉不全，且左房巨大者;③房顫心室率緩慢者(非藥物影響);④合并病竇綜合征的陣發性房顫;⑤復律后難以維持竇性心律者。

　　所以，該患者不應用直流電同步電復律。

　　12、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者心衰癥狀控制，出現室上性心動過速伴室性早搏考慮是洋地黃中毒導致的，需要停用洋地黃藥物，應用苯妥英鈉。

　　13、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 低分子右旋糖酐可以擴充血容量，增加心臟負荷，所以不宜使用。地高辛在此處是用于房顫的治療。

　　14、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 頑固性心力衰竭處置的第一步是努力尋找導致頑固性心力衰竭的可能病因，并設法糾正。導致頑固性心力衰竭的可能病因包括:風濕活動、感染性心內膜炎、貧血、甲狀腺功能亢進、電解質紊亂、洋地黃過量、反復肺栓塞、合并感染、大量飲酒、是否同時接受了有水鈉潴留作用的藥物(如皮質激素等)和(或)負性肌力作用的藥物(如鈣通道阻滯劑、某些抗心律失常藥)。在對因治療的基礎上，還應調整抗心力衰竭治療，并加強利尿劑、血管擴張劑和正性肌力藥物的聯合應用。必要時可使用血液超濾治療頑固性水腫。

　　15、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 根據題中患者的臨床表現，可以判斷患者并發急性左心衰竭，首選藥物為洋地黃類強心藥，因此選擇毛花苷C。故選C。

　　16、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 活動后心悸、氣短，夜間不能平臥，提示存在有心功能不全，需要做超聲心動圖檢查明確診斷。

　　17、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該患者有慢性二尖瓣狹窄病史，該病由于二尖瓣狹窄，左房壓漸漸升高，首先發生左房衰竭，進而肺淤血，肺動脈高壓，發生右心衰竭，單純二尖瓣狹窄不發生左室衰竭。該患者僅1周咳嗽、咳痰、高枕臥位、肺底濕羅音，系左房衰竭致肺淤血的表現，肝大伴壓痛、下肢水腫系右心衰竭致體循環淤血的表現，故此患者為全心衰竭。

　　18、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 左心衰竭的病理變化為肺循環淤血、肺水腫和組織灌注不足。右心衰竭的病理變化為體靜脈回流受阻，器官淤血。全心衰竭的病理變化為靜脈系統淤血和動脈系統供血不足，同時表現出雙側心力衰竭的特點。

　　19、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者活動后心悸氣急，體循環淤血征(肝大、腹水、下肢水腫)，可診斷為右心衰竭。

　　20、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者有雙肺濕羅音，說明有急性左心衰竭。患者有頸靜脈怒張、肝腫大、雙下肢水腫，說明有右心衰竭。故目前患者應診斷為全心衰竭。

　　21、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 NYHA心功能分級：Ⅰ級：日常活動無心力衰竭癥狀。Ⅱ級：日常活動出現心力衰竭癥狀(呼吸困難、乏力)。Ⅲ級：低于日常活動出現心力衰竭癥狀。Ⅳ級：在休息時出現心力衰竭癥狀。

　　22、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 Ⅰ級 僅有心臟病體征，活動不受限，一般體力活動無疲勞，心悸，呼吸困難或心絞痛，無心衰;

　　Ⅱ級 體力活動稍受限，休息時無癥狀，一般體力活動(常速步行3~4里，上三樓、上坡等)引起疲乏，心悸，呼吸困難，或心絞痛等，相當于心衰Ⅰ度或輕度;

　　Ⅲ級 體力活動明顯受限，休息無癥狀，輕微體力活動(如常速步行1~2里，上二樓及上小坡等)引起疲乏，心悸，呼吸困難，或心絞痛等，相當于心衰Ⅱ度或中度;

　　Ⅳ級 不能勝任任何體力活動，休息時仍有心衰癥狀和體征，或有心絞痛綜合征;內臟瘀血及水腫顯著，久病者可有心源性肝硬化，相當于心衰Ⅲ度或重度。

　　本例“稍事活動后即有心悸、氣短”，意思就是“明顯受限”，可見題干與Ⅲ級相符。答案選C。

　　23、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 按目前通用的美國心臟病學會(NYHA)心功能分級標準，該患者雖然心臟已擴大，左室射血分數減低，但目前僅在快速行走或上樓后出現癥狀，仍屬于體力活動輕度受限。心功能診斷以Ⅱ級較為合理。

　　24、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者為急性心肌梗死，應行Killip分級，患者雙肺底少量濕羅音，說明啰音范圍<1/2肺野，應診斷為Killip分級Ⅱ級。

　　25、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 急性左心力衰竭常由前面提到的誘因導致急性加重。常見的病因有：

　　1.急性冠脈綜合征(ACS)。

　　2.急性心肌梗死的機械并發癥乳頭肌斷裂所致的急性二尖瓣反流、室間隔穿孔、心臟游離壁破裂和心臟壓塞。

　　3.急性肺栓塞。

　　4.高血壓危象。

　　5.心肌炎。

　　6.快速性心律失常和嚴重心動過緩/傳導阻滯。

　　7.其他。

　　26、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 該患者有明顯的哮喘癥狀，但尚不能辨別是心源性哮喘還是支氣管哮喘，這種情況下，可靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后，進一步檢查。忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。

　　27、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 選B。

　　心率120次/分，心尖部聞及舒張早期奔馬律，兩肺底聞及濕啰音，是左心衰體征，夜間陣發性呼吸困難是左心衰癥狀。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者呼吸困難，心悸，氣短，少尿，下肢浮腫1年余，呼吸困難加重。左心室射血分數30%。正常情況下，左室射血分數為≥50%，若小于此值即為心功能不全。考慮是慢性心力衰竭。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者表現為全心衰，慢性心衰的癥狀持續一個月，既往無特殊病史，超聲心動顯示左右心室擴張、彌漫性運動不良，支持擴張性心肌病的診斷。心肌炎也可以出現心室擴張、運動不良，但是一般病史比較短，多于感染后四周左右發病。患者既往無高血壓及冠心病的病史(二者以左心受累常見)，沒有心慌、手抖、消瘦等甲亢的臨床表現，故以上三個診斷可以排除。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 出現感染(咽痛、咳嗽、咯痰)后病情加重。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 考慮是慢性心力衰竭的患者，心臟移植明顯延長終末期心力衰竭患者的壽命，但是患者目前較年輕，癥狀也沒有那么重，所以不選心臟移植。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者突發氣急，咳粉紅色泡沫樣(此為急性左心衰的特征性痰液)，雙肺聞及細濕羅音及哮鳴音，血壓220/130mmHg，應診斷為高血壓合并急性左心衰。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 嗎啡可以治療急性左心衰，但是伴有顱內出血、神志障礙者，屬于禁忌。雖然氨茶堿可引起心率增快、心悸、心律失常，也不太適合使用，但是相對比而言，嗎啡更不適合。

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