第 1 頁：沖刺題

第 2 頁：參考答案

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 利尿劑仍是治療心衰的主要藥物，它能緩解心力衰竭的“充血”癥狀，療效確切而迅速。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 搶救左心衰急性肺水腫時的給氧方法是高流量鼻管給氧或加壓給氧。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 其他藥物:在心力衰竭合并心房顫動、非陣發性或陣發性室性心動過速時，由于I類抗心律失常藥物(如心律平)有明顯的致心律失常作用，以及不良的血流動力學效應，應盡量避免使用。Ⅲ類抗心律失常藥物，如胺碘酮，相對安全有效。對LVEF<35%、用最大耐受劑量的β受體拮抗劑、并應用ACEI和MRA治療，心率仍>70次/分，且存在癥狀的患者可以考慮用依伐布雷定。在某些特定人群中的研究顯示肼屈嗪與硝酸甘油合用可改善心衰患者的生存率。某些研究也提示在應用ACEI、β受體拮抗劑和MRA治療的基礎上應用多不飽和脂肪酸可改善生存率。這些研究尚須進一步證實。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 必要時可以使用血液超濾治療頑固性水腫。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 頑固性心力衰竭處置的第一步是努力尋找導致頑固性心力衰竭的可能病因，并設法糾正。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 在對因治療的基礎上，還應調整抗心力衰竭治療，并加強利尿劑、血管擴張劑和正性肌力藥物的聯合應用。必要時可使用血液超濾治療頑固性心力衰竭。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 洋地黃是治療心力衰竭的主要藥物。西地蘭用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時，根據病情可重復使用多次。

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 下列情況不適于或需延期電復律：①病情危險且不穩定，如嚴重的心功能不全或風濕活動、嚴重電解質紊亂和酸堿不平衡;②心房顫動發生前心室率緩慢，疑診病竇綜合征或心室率可用藥物控制，尤其是老年患者;③洋地黃中毒引起的心房顫動;④不能耐受預防復發的藥物。所以洋地黃中毒引起的室性心動過速不宜用電復律，因為應用洋地黃時心肌細胞興奮性增高，電復律易誘發室顫，所以對于洋地黃中毒引起的血流動力學穩定的室上速或室速禁忌電復律。故選E。

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 洋地黃中毒治療措施：立即停用洋地黃;出現快速性心律失�？蓱帽酵子⑩c或利多卡因;異位快速性心律失常伴低鉀血癥時，可給予鉀鹽靜脈滴注，房室傳導阻滯者禁用。

　　10、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 超聲心動圖更準確的評價各心腔大小變化及心瓣膜結構和功能，方便快捷的評估心功能和判斷病因，是診斷心力衰竭最主要的儀器檢查

　　11、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 分類有急性心力衰竭、慢性心力衰竭，沒有亞急性心力衰竭之說。

　　12、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 Killip分級只適用于急性心肌梗塞的心力衰竭(泵衰竭〕

　�、窦墸簾o心力衰竭征象。

　�、蚣墸狠p至中度心力衰竭，主要表現為肺底啰音(<50%的肺野)，第三心音及X線胸片上肺淤血的表現。?

　�、蠹墸褐囟刃牧λソ�，啰音大于兩肺的50%。?

　　Ⅳ級：出現心源性休克。?

　　13、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 貧血引起代償性心率和呼吸加快，體力活動時尤為明顯。在進展迅速的貧血，心慌氣促癥狀明顯。慢性貧血時癥狀表現較輕。長期嚴重貧血可引起高動力性心力衰竭，伴以水鈉潴留、水腫甚至出現腹水。心臟異常在貧血治愈后可逐漸恢復。心臟雜音是貧血常伴有的體征，發生于收縮期，在肺動脈區最為清晰。

　　甲亢時，TH具有兒茶酚胺樣的作用，同時又與兒茶酚胺協同作用，加強兒茶酚胺在神經、心血管和胃腸道等臟器的興奮和刺激作用，產生cAMP，上調心臟β腎小腺素能受體基因表達，產生一系列心血管表現，心搏增強，收縮壓升高，舒張壓下降和脈壓增大。在過量TH的長期作用下，心肌肥厚導致高心輸出量性心臟病，表現為充血性心力衰竭。

　　14、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肺動脈高壓引起右心室射血時壓力明顯增高，也是很多肺部疾病的最終結局。

　　因此選D。

　　15、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 心力衰竭是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現肺淤血和(或)體循環淤血的表現，故選C。心率增快、心肌肥厚與心臟擴大、有效血容量增加和心肌收縮力增強均為心功能代償期表現，故ABDE錯誤。

　　16、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 誘因

　　(1)治療不當:主要為洋地黃用量不當(過量或不足)，以及合并使用了抑制心肌收縮力(維拉帕米、β受體拮抗劑)或導致水鈉潴留(大劑量非甾體抗炎藥)的藥物。

　　(2)感染:呼吸道感染和感染性心內膜炎是較重要的誘因。

　　(3)心律失常:特別是心室率快的心房顫動和其他快速心律失常。

　　(4)肺動脈栓塞。

　　(5)體力或精神負擔過大。

　　(6)合并代謝需求增加的疾病:如甲狀腺功能亢進癥、動靜脈瘺等。

　　(7)其他。

　　感染、心律失常和治療不當是心力衰竭最主要的誘因。

　　17、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 后負荷增加:高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓和肺動脈瓣狹窄等。

　　18、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 右心功能不全所致心源性水腫的發生機制主要是:有效循環血量減少，腎血流量減少，繼發性醛固酮增多引起鈉水潴留以及靜脈淤血，毛細血管濾過壓增高，組織液回吸收減少所致。肝源性水腫形成主要與門脈高壓癥、低蛋白血癥、肝淋巴液回流障礙、繼發醛固酮增多等因素有關。

　　19、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 常見的病因有：急性冠脈綜合征、急性心肌梗死的機械并發癥、急性肺栓塞、高血壓危象、心肌炎、快速性心律失常和嚴重心動過緩/傳導阻滯、其他。不包括股骨骨折。

　　20、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 急性起病多由于急性心臟病變引起的心排血量急驟降低導致的組織器官灌注不足和急性肺淤血。

　　21、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 臨床中最易引起的是急性冠脈綜合征，第二為急性心肌梗死的機械綜合癥包括：乳頭肌斷裂所致的急性二尖瓣反流、室間隔穿孔、心臟游離壁破裂和心臟壓塞。所以綜合選項選B。

　　22、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 急性肺水腫最常見的臨床表現為急性肺水腫，表現為：

　　1)突發極度的氣急和焦慮，有瀕死感;(呼吸頻率30～40次/分)

　　2)咳嗽，咯粉紅色泡沫痰;

　　3)呼吸加快，大汗，皮膚冰冷，蒼白，發紺;(血壓開始時有一過性升高，隨后下降)

　　4)雙肺可聞及干啰音、喘鳴音和細濕啰音;

　　5)P2亢進，可聞及S3。

　　23、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 左心室衰竭患者心率增快，肺動脈瓣區第二心音亢進及舒張期奔馬律。第一心音減弱常見于低血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄等。肺部濕啰音可見于左心室衰竭，但也可見于肺部感染，無特異性。收縮中期喀喇音常見于二尖瓣脫垂。

　　24、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 勞力性呼吸困難是左心衰竭最早出現的癥狀，系因運動使回心血量增加，左心房壓力升高，加重了肺淤血。引起呼吸困難的運動量隨心衰程度加重而減少。隨著心功能不全的加重，患者可出現于夜間入睡后突然發生胸悶、氣急而被迫坐起，即夜間陣發性呼吸困難。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 夜間陣發性呼吸困難，端坐呼吸，雙肺底濕啰音，為左心衰典型的臨床表現。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 陳舊性廣泛前壁心肌梗死7年病史的老年男性，活動后胸悶、心悸、氣短2年，近1周出現夜間陣發性呼吸困難。體檢：端坐呼吸，BP 160/90mmHg，P 120/分。P2亢進，心臟各瓣膜區未聞及雜音。雙肺底可聞及細濕啰音，雙肺散在哮鳴音。急性左心衰竭、心源性哮喘可能性大。V1～V6導聯ST段壓低0.05～0.1mV。血清肌鈣蛋白正�？膳懦侔l急性心肌梗死。無氣道梗阻、肺動脈栓塞、支氣管哮喘的相關病史和提示。?

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 心衰的治療：目前主要是淤血的癥狀比較重，心率不快，考慮使用利尿劑更合適。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者為急性左心衰，伴血壓高，硝普鈉為動靜脈血管擴張劑能迅速擴張血管，減輕心臟負荷，糾正心衰。

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 如果題目中有“合并急性左心功能不全”需要選用硝普鈉，因為癥狀較重，需要盡快擴血管治療。但是如果沒有“合并急性左心功能不全”，更符合ACEI的適應證“腎、糖、衰、亡”所以選卡托普利更合適。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 嚴重高血壓導致急性心衰肺水腫發作時，降壓、擴張動靜脈、強心、利尿是較好的治療方案。

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 β受體阻滯劑因其負性肌力作用，僅用于慢性心衰的治療，禁用于急性心衰。本例突發氣急，咳粉紅色泡沫樣痰，雙肺濕啰音，應考慮急性左心衰竭。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 頸靜脈怒張，肝大，雙下肢壓陷性水腫是體循環淤血表現，提示右心衰，右心衰由肺動脈高壓所致，常見者有肺心病及二尖瓣狹窄晚期，從備選答案看只能選B。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者風心病5年，經常出現陣發性呼吸困難，超聲心動圖檢查示二尖瓣中度狹窄，考慮左心衰的可能性大。

　　10、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者心界向左下擴大，為左心室肥大的表現，沒有右心室肥大的體征(右心室肥大心界應向左擴大)，不能診斷為肺源性心臟病 (多為右心衰)從題干上來看，很難看出是COPD急性加重期還是左心衰引起的肺水腫。氨茶堿能夠同時用于COPD喘息型和心源性哮喘，故可選用氨茶堿以緩解哮喘癥狀。

　　11、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 地高辛口服片劑0.25mg/片，7天后達穩態，這是目前推薦的維持量給藥法�？紤]該患者劑量不夠，故可選A。

　　下列情況可考慮復律：①基本病因去除后房顫持續存在，如甲狀腺功能亢進、二尖瓣病變手術后;②由于房顫的出現使心力衰竭加重而用洋地黃類制劑療效欠佳者;③有動脈栓塞史者;④房顫持續一年以內，心臟擴大并不顯著且無嚴重心臟病損者;⑤房顫伴肥厚型心肌病者。

　　下列情況不宜復律：①房顫持續一年以上，且病因未去除者;②房顫伴嚴重二尖瓣關閉不全，且左房巨大者;③房顫心室率緩慢者(非藥物影響);④合并病竇綜合征的陣發性房顫;⑤復律后難以維持竇性心律者。

　　所以，該患者不應用直流電同步電復律。

　　12、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者心衰癥狀控制，出現室上性心動過速伴室性早搏考慮是洋地黃中毒導致的，需要停用洋地黃藥物，應用苯妥英鈉。

　　13、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 低分子右旋糖酐可以擴充血容量，增加心臟負荷，所以不宜使用。地高辛在此處是用于房顫的治療。

　　14、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 頑固性心力衰竭處置的第一步是努力尋找導致頑固性心力衰竭的可能病因，并設法糾正。導致頑固性心力衰竭的可能病因包括:風濕活動、感染性心內膜炎、貧血、甲狀腺功能亢進、電解質紊亂、洋地黃過量、反復肺栓塞、合并感染、大量飲酒、是否同時接受了有水鈉潴留作用的藥物(如皮質激素等)和(或)負性肌力作用的藥物(如鈣通道阻滯劑、某些抗心律失常藥)。在對因治療的基礎上，還應調整抗心力衰竭治療，并加強利尿劑、血管擴張劑和正性肌力藥物的聯合應用。必要時可使用血液超濾治療頑固性水腫。

　　15、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 根據題中患者的臨床表現，可以判斷患者并發急性左心衰竭，首選藥物為洋地黃類強心藥，因此選擇毛花苷C。故選C。

　　16、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 活動后心悸、氣短，夜間不能平臥，提示存在有心功能不全，需要做超聲心動圖檢查明確診斷。

　　17、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該患者有慢性二尖瓣狹窄病史，該病由于二尖瓣狹窄，左房壓漸漸升高，首先發生左房衰竭，進而肺淤血，肺動脈高壓，發生右心衰竭，單純二尖瓣狹窄不發生左室衰竭。該患者僅1周咳嗽、咳痰、高枕臥位、肺底濕羅音，系左房衰竭致肺淤血的表現，肝大伴壓痛、下肢水腫系右心衰竭致體循環淤血的表現，故此患者為全心衰竭。

　　18、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 左心衰竭的病理變化為肺循環淤血、肺水腫和組織灌注不足。右心衰竭的病理變化為體靜脈回流受阻，器官淤血。全心衰竭的病理變化為靜脈系統淤血和動脈系統供血不足，同時表現出雙側心力衰竭的特點。

　　19、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者活動后心悸氣急，體循環淤血征(肝大、腹水、下肢水腫)，可診斷為右心衰竭。

　　20、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者有雙肺濕羅音，說明有急性左心衰竭。患者有頸靜脈怒張、肝腫大、雙下肢水腫，說明有右心衰竭。故目前患者應診斷為全心衰竭。

　　21、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 NYHA心功能分級：Ⅰ級：日�；顒訜o心力衰竭癥狀。Ⅱ級：日常活動出現心力衰竭癥狀(呼吸困難、乏力)。Ⅲ級：低于日常活動出現心力衰竭癥狀。Ⅳ級：在休息時出現心力衰竭癥狀。

　　22、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 Ⅰ級 僅有心臟病體征，活動不受限，一般體力活動無疲勞，心悸，呼吸困難或心絞痛，無心衰;

　�、蚣� 體力活動稍受限，休息時無癥狀，一般體力活動(常速步行3~4里，上三樓、上坡等)引起疲乏，心悸，呼吸困難，或心絞痛等，相當于心衰Ⅰ度或輕度;

　�、蠹� 體力活動明顯受限，休息無癥狀，輕微體力活動(如常速步行1~2里，上二樓及上小坡等)引起疲乏，心悸，呼吸困難，或心絞痛等，相當于心衰Ⅱ度或中度;

　　Ⅳ級 不能勝任任何體力活動，休息時仍有心衰癥狀和體征，或有心絞痛綜合征;內臟瘀血及水腫顯著，久病者可有心源性肝硬化，相當于心衰Ⅲ度或重度。

　　本例“稍事活動后即有心悸、氣短”，意思就是“明顯受限”，可見題干與Ⅲ級相符。答案選C。

　　23、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 按目前通用的美國心臟病學會(NYHA)心功能分級標準，該患者雖然心臟已擴大，左室射血分數減低，但目前僅在快速行走或上樓后出現癥狀，仍屬于體力活動輕度受限。心功能診斷以Ⅱ級較為合理。

　　24、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者為急性心肌梗死，應行Killip分級，患者雙肺底少量濕羅音，說明啰音范圍<1/2肺野，應診斷為Killip分級Ⅱ級。

　　25、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 急性左心力衰竭常由前面提到的誘因導致急性加重。常見的病因有：

　　1.急性冠脈綜合征(ACS)。

　　2.急性心肌梗死的機械并發癥乳頭肌斷裂所致的急性二尖瓣反流、室間隔穿孔、心臟游離壁破裂和心臟壓塞。

　　3.急性肺栓塞。

　　4.高血壓危象。

　　5.心肌炎。

　　6.快速性心律失常和嚴重心動過緩/傳導阻滯。

　　7.其他。

　　26、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 該患者有明顯的哮喘癥狀，但尚不能辨別是心源性哮喘還是支氣管哮喘，這種情況下，可靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后，進一步檢查。忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。

　　27、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 選B。

　　心率120次/分，心尖部聞及舒張早期奔馬律，兩肺底聞及濕啰音，是左心衰體征，夜間陣發性呼吸困難是左心衰癥狀。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者呼吸困難，心悸，氣短，少尿，下肢浮腫1年余，呼吸困難加重。左心室射血分數30%。正常情況下，左室射血分數為≥50%，若小于此值即為心功能不全。考慮是慢性心力衰竭。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者表現為全心衰，慢性心衰的癥狀持續一個月，既往無特殊病史，超聲心動顯示左右心室擴張、彌漫性運動不良，支持擴張性心肌病的診斷。心肌炎也可以出現心室擴張、運動不良，但是一般病史比較短，多于感染后四周左右發病。患者既往無高血壓及冠心病的病史(二者以左心受累常見)，沒有心慌、手抖、消瘦等甲亢的臨床表現，故以上三個診斷可以排除。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 出現感染(咽痛、咳嗽、咯痰)后病情加重。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 考慮是慢性心力衰竭的患者，心臟移植明顯延長終末期心力衰竭患者的壽命，但是患者目前較年輕，癥狀也沒有那么重，所以不選心臟移植。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者突發氣急，咳粉紅色泡沫樣(此為急性左心衰的特征性痰液)，雙肺聞及細濕羅音及哮鳴音，血壓220/130mmHg，應診斷為高血壓合并急性左心衰。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 嗎啡可以治療急性左心衰，但是伴有顱內出血、神志障礙者，屬于禁忌。雖然氨茶堿可引起心率增快、心悸、心律失常，也不太適合使用，但是相對比而言，嗎啡更不適合。

 

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