一、A1

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 甲狀腺濾泡狀癌多見于50歲左右中年人，此型發展較快，屬中度惡性，且有侵犯血管傾向。預后不如乳頭狀癌。起源于甲狀腺濾泡上皮細胞。而甲狀腺髓樣癌起源于濾泡旁降鈣素分泌細胞(C細胞)。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 甲狀腺髓樣癌，是一種來自甲狀腺濾泡旁細胞的癌腫，占甲狀腺癌總數的5%左右，是一種惡性較高，可發生于任何年齡，男女發病率無明顯差異，大多是散發性，約10%為家族性。由于髓樣癌來自甲狀腺濾泡旁細胞，而該細胞又起源于神經嵴的內分泌細胞，可分泌若干生物活性物質如5-羥色胺、前列腺素、降鈣素、促腎上腺皮質激素等。臨床上除了和其他甲狀腺癌一樣有甲狀腺腫塊和頸淋巴結轉移外，還有其特有的癥狀。如約30%的患者有慢性腹瀉史并伴有面部潮紅等類似類癌綜合征。這是由于腫瘤分泌5-羥色胺和前列腺素促使腸道蠕動加速所致，甲狀腺原發灶和頸轉移灶切除后，這類癥狀可以消除。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 乳頭狀癌約占成人甲狀腺癌總數的80%，而兒童甲狀腺癌乳頭狀癌更多見，常見于30~45歲的女性。此型分化好，生長緩慢，惡性度低。

　　雖有多中心性發生傾向，且較早便出現頸淋巴結轉移，但預后較好。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 甲狀腺乳頭狀腺癌癌葉有完整的包膜，到后期同樣可以穿破包膜而侵及周圍組織，播散途徑主要是淋巴道，一般以頸淋巴結轉移最為常見，約在80%的兒童和2%的成年患者可捫及淋巴結，其次是血液轉移到肺或骨。

　　一般分化良好，惡性程度低。癌組織脆軟易碎，色暗紅;但老年患者的乳頭狀癌一般較堅硬而蒼白。乳頭狀癌的中心常有囊性變，囊內充滿血性液。有時癌組織可發生鈣化，切面呈砂粒樣。上述囊性變和鈣化與癌腫的惡性程度與預后無關。顯微鏡下見到癌瘤由柱狀上皮乳頭狀突起組成，有時可混有濾泡樣結構，甚至發現乳頭狀向濾泡樣變異的情況。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 (1)甲狀腺B超檢查

　　可顯示結節為實性、囊性或混合性病變，單個的實性結節，惡性的可能性較高，混合性結節同樣也有惡性的可能，而單純的囊性結節則惡性的機率較少。

　　(2)甲狀腺核素掃描

　　根據結節對放射性核素的攝取能力分為“熱結節”和“冷結節”。“熱結節”是功能自主性甲狀腺結節，幾乎多為良性。“冷結節”則有癌的可能，但多個“冷結節”多為良性腺瘤或結節，此外，若結節內有出血或囊性變，也可表現為“ 冷結節”。

　　(3)頸部X線檢查

　　結節上有細小或砂粒樣鈣化者，可能為乳頭狀癌的砂粒體。大而不規則的鈣化可見于退行性變的結節性甲狀腺腫或甲狀腺癌。如在氣管像中見有浸潤或變形，則提示有惡性病變。

　　(4)甲狀腺細針穿刺細胞學檢查

　　該檢查操作簡單、安全，對鑒別良惡性結節幫助很大。

　　(5)甲狀腺功能測定

　　功能自主的毒性結節多為甲狀腺功能亢進，亞急性甲狀腺炎的早期也可有功能亢進，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的甲狀腺功能可以是正常、亢進或減低。其余病變引起的甲狀腺結節功能大多正常。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 因為甲狀腺單發的、實性的結節惡性的機會較大，尤其是男性，年齡較小的更要引起注意。所以單發實質性結節要大部分切除，且要做冰凍切片，這是原則。

　　7、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 黏液水腫性昏迷也稱甲減危象，主要病因是甲狀腺功能低下，表現為甲狀腺激素分泌減少，因此預防的關鍵是堅持足量補充甲狀腺激素，即甲狀腺素替代治療，答案為A。

　　8、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 原發性甲狀腺功能減低時，病變在甲狀腺，血中甲狀腺激素水平低下，經負反饋調節，垂體TSH分泌增多;繼發性甲狀腺功能減退時，是垂體或下丘腦的病變，原發的TSH分泌減少，表現為血中TSH與甲狀腺激素均減少。

　　9、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 先天性甲狀腺功能減退癥是由于甲狀腺激素合成不足所造成，分為散發性和地方性，最主要的原因是甲狀腺不發育或發育不全。

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 甲狀腺功能減退癥中原發性占臨床甲減的90%，B、C、D、E選項均為甲亢的表現。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 診斷甲狀腺腫物良惡性最準確的檢查為病理，因此選C。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者頸部腫塊，性質不明，目前無明顯不適癥狀，需先行B超檢查，了解腫物性質，判斷其囊實性，并且行甲功相關檢查，最終評估后惡性可能性大時再行針吸細胞學檢查。所以此題選B。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 甲狀腺功能減退癥的治療常用左旋甲狀腺素(L-T4)作替代治療，治療目標是將血清TSH和甲狀腺激素水平恢復正常。因此治療過程中，應定期監測血清TSH和甲狀腺激素的變化，并據此調整L-T4的劑量。由于血清TSH是反映甲狀腺功能最敏感的指標，因此最佳答案為A。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 女性患者，左頸部無痛性腫塊，出現聲音嘶啞，查體：質硬結節，隨吞咽活動，未觸及腫大淋巴結考慮為甲狀腺癌。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 根據結節對放射性核素的攝取能力分為“熱結節”和“冷結節”。“熱結節”是功能自主性甲狀腺結節，幾乎多為良性。“冷結節”則有癌的可能，但多個“冷結節”多為良性腺瘤或結節，此外，若結節內有出血或囊性變，也可表現為“ 冷結節”。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 甲狀腺癌臨床診斷要點臨床上有甲狀腺腫大時，應結合患者的年齡，有以下表現者應考慮甲狀腺癌。

　　(1)一般資料：應特別注意性別，故應特別注意了解患者的碘攝入情況，尤其要詢問有無較長期缺碘病史。

　　(2)病史：

　　①現病史：兒童期甲狀腺結節50%為惡性，青年男性的單發結節也應警惕惡性的可能，要特別注意腫塊或結節發生的部位，是否短期內迅速增大，是否伴有吞咽困難，是否伴有面容潮紅，發生氣管壓迫引起呼吸困難，則惡性的可能性大。

　　通過現病史調查，要對患者的甲狀腺功能狀態有個總體評估，應詳細了解有無食量增加，還應注意詢問有無腫瘤轉移的系統癥狀(如頭痛)。

　　②既往史：是否因患其他疾病如頭頸部疾患。

　　既往是否有甲狀腺疾病(如慢性淋巴細胞性甲狀腺炎)。

　　③個人史：有否暴露于核輻射污染的環境史。從事的職業是否有重要放射源以及個人的防護情況等。

　　④家族史：髓樣癌有家族遺傳傾向性，家族中有類似患者，可提供診斷線索。

　　(3)查體：可發現甲狀腺腫塊或結節，頸部熟練的觸診可提供有用的診斷資料，質硬或吞咽時上下移動度差而固定，病變同側有質硬，如淋巴結穿刺有草黃色清亮液體，多為甲狀腺轉移癌淋巴結轉移。

　　甲狀腺癌多為單個結節，結節可為圓形或橢圓形，有些結節形態不規則，質硬而無明顯壓痛，常與周圍組織粘連而致活動受限或固定，常伴有頸中下部，甲狀腺單個結節比多個結節，但多發性結節，并可有壓痛。

　　①壓迫與侵襲體征：甲狀腺癌較大時可壓迫和侵襲周圍組織與器官，常有呼吸困難，可出現相應的臨床表現。

　　②類癌綜合征：甲狀腺髓樣癌可有腸鳴音亢進。

　　(4)輔助檢查：在臨床上，甲狀腺的良性或惡性腫瘤均表現為可捫及的“甲狀腺結節”，除多數“熱”結節外，其他類型的大小結節或經影像學檢查發現的“意外結節(意外瘤)”均要想到甲狀腺腫瘤的可能;有些甲狀腺癌亦可自主分泌TH，故亦可表現為“熱結節”，所以事實上凡發現甲狀腺結節均要首先排除甲狀腺腫瘤(有時，甲狀腺癌僅在鏡下才可診斷)，周圍無或有腫大的淋巴結;③肺或骨有原發灶不明的轉移灶;④血清中降鈣素升高，大于600μg/L。

　　7、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 乳頭狀腺癌手術原則是需行患者腺體、連同峽部全部切除，對側腺體大部切除。故E敘述是正確的。

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 甲狀腺結節(尤其是迅速增大的單結節)病人都要想到甲狀腺癌可能。本題中發現甲狀結節3個月，出現Horner綜合征1個月(即發現結節2個月時即出現)。甲狀腺腺瘤女性多見，生長緩慢，有完整纖維包膜，常見出血、水腫、鈣化等繼發改變。

　　9、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 根據臨床表現考慮為甲狀腺疾病，惡性可能性大，確定診斷應行針吸穿刺細胞學檢查，故選為B。

　　10、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 甲狀腺癌臨床病理檢查本身就有一定難度，即使是石蠟病理切片有時都存在一定的診斷困惑，針吸細胞學檢查準確率最低，其次是快速冰凍病理，最佳是石蠟病理。懷疑甲狀腺癌的患者，臨床上多術中行甲狀腺腫物連同周圍少許組織切除后送冰凍病理，待結果為惡性腫瘤后馬上行單側腺葉全切+峽葉+對側次全切除(無腫大淋巴結腫瘤局限)。如果冰凍病理不確定，可行次全切除術。如果臨床高度懷疑，暫無病理支持條件下，為了避免將來二次手術，亦可行單側腺葉全切+峽葉+對側次全切除(酌情適當縮小范圍)，長期觀察術后未發現嚴重并發癥，甲功代償良好。術前應向家屬交代各種情況。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 青年女性，心煩易怒，怕熱多汗，易餓、體重下降， 手顫眼突，甲狀腺彌漫性腫大，應診斷為原發性甲亢，以Graves病最常見。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 確診原發性甲亢Graves病當然首選血清甲狀腺素水平測定。甲狀腺放射性核素掃描、甲狀腺攝碘131率現在臨床上少用。垂體功能測定對原發性甲亢的診斷幫助不大，主要用于診斷垂體性甲亢。口服葡萄糖耐量試驗主要用于確診糖尿病。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 原發性甲亢常表現為FT3及FT4升高、TSH下降、甲狀腺攝碘131率增高。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 女性，46歲，消瘦，心悸6個月，甲狀腺Ⅱ度腫大，無觸痛，臨床診斷為Graves病。給予丙基硫氧嘧啶(300mg/日)及心得安治療2周，病人出現怕冷，易困倦，手足發脹，查FT3，FT4低于正常，TSH高。

　　題中患者最初表現為甲亢，用藥僅兩周又表現為甲減，需要考慮為橋本甲狀腺炎。橋本甲亢一個臨床特點是早期表現為甲亢，后期表現為甲減。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 給予丙基硫氧嘧啶(300mg/日)及心得安治療2周，病人出現怕冷，易困倦，手足發脹，查FT3、FT4低于正常，TSH高，出現這種表現有兩個原因：1.可能是因為抗甲狀腺藥物過量引起的。2.橋本甲狀腺炎發展到后期的表現。故我們需進一步查TGAb、TPOAb測定，來鑒別引發上述癥狀的原因。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 該病目前無特殊治療方法，原則上一般不宜手術治療，臨床確診后，應視甲狀腺大小及有無壓迫癥狀而決定是否治療。如甲狀腺較小，又無明顯壓迫癥狀者，可暫不治療而隨訪觀察，甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀時，應進行治療。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 青年男性甲亢患者，突然出現雙下肢癱瘓，應考慮甲亢性周期性癱瘓，其病因是低鉀血癥，因此為明確診斷，應首先測定血鉀濃度，答案為D。血鈉血鎂、血糖、血鈣測定，不能確診甲亢性周期性癱瘓。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本例雙下肢不能活動的原因是低鉀血癥，故其緊急處理措施為靜脈滴注氯化鉀。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者是甲亢出現低鉀性周期性麻痹，為避免再次出現麻痹癥狀，應根治甲亢，放射性碘治療為首選。

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