一、A1

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 兒童原發型結核最常見的是感染途徑一般是經呼吸道傳播。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 結核菌使軟腦膜彌漫充血、水腫、炎性滲出，并形成許多結核結節。蛛網膜下腔大量炎性滲出物積聚，因為重力、腦底池腔大、腦底血管腎周圍的毛細血管吸附作用等，是炎癥滲出物易在腦底諸池聚集。滲出物中可見上皮樣細胞、朗漢斯細胞及干酪壞死。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 漿液纖維蛋白滲出物波及腦神經鞘，包圍擠壓腦神經引起腦神經損害，常見面神經、舌下神經、動眼神經、展神經障礙臨床表現。在早期主要急性動脈炎，病程較長者，增生性結核病變較明顯，可栓塞性動脈內膜炎，嚴重者可引起腦組織梗死、缺血、軟化而致偏癱。室管膜及脈絡叢受累，出現腦室膜炎。如室管膜 或脈絡叢結合病變是一側或雙側室間孔粘連狹窄，可出現一側或雙側腦室擴張。腦底部滲出物機化、粘連、堵塞使腦脊液循環受阻可導致腦積水。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 典型結腦的臨床表現可分為三期：

　　1.早期(前驅期) 約1～2周，表現為小兒性格改變和精神改變，如少言、懶動、易倦、喜哭、易怒等。臨床癥狀可有發熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘(嬰兒可為腹瀉)等。年長兒可自訴頭痛，多較輕微或非持續性，嬰兒則表現為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡等。

　　2.中期(腦膜刺激期) 約1～2周。①腦膜刺激征頸項強直，凱爾尼格征(Kernig征)、布魯津斯基征(Brudzinski征)陽性。典型的腦膜刺激征年長兒多見，幼嬰則常表現為前囟隆起緊張;②顱內壓增高表現為劇烈頭痛和嘔吐，多呈噴射性嘔吐，尖叫、驚厥或嗜睡，可伴有腦積水征;③腦神經和腦實質損害最常見的腦神經障礙有面神經、動眼神經、外展神經癱瘓等。腦實質損害(腦炎)多表現為肢體癱瘓、多動、失語、手足徐動或震顫等。患兒可有感覺過敏;④煩躁與嗜睡交替出現，以后逐漸進入昏睡狀態。

　　3.晚期(昏迷期) 約1～3周。上述癥狀進一步加重。病兒意識模糊、半昏迷，繼而進入昏迷，頻繁發作陣攣性或強直性驚厥，角弓反張或去大腦強直，弛張高熱，呼吸不整等明顯的顱內高壓表現，甚至出現腦疝死亡。常伴有代謝性酸中毒、稀釋性低鈉血癥、腦性失鹽綜合征、低鉀血癥等水、鹽代謝紊亂。

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 本題選C。

　　不典型結核性腦膜炎表現為嬰幼兒起病急，進展較快，有時僅以驚厥為主訴。早期出現腦實質損害者，可表現為舞蹈癥或精神障礙。早期出現腦血管損害者，可表現為肢體癱瘓。合并腦結核球者可似顱內腫瘤表現。當顱外結核病變極端嚴重時，可將腦膜炎表現掩蓋而不易識別。在抗結核治療過程中發生腦膜炎時，常表現為頓挫感。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 臨床表現根據臨床特征和病程大致可分為3期。各期表現如下：

　　1.早期(前驅期)病程約1～2周。主要表現為小兒性格和精神狀態改變，如懶動、少言、易倦、精神呆滯、喜哭、易怒、睡眠不安等變化。同時伴有發熱、盜汗、消瘦、食欲缺乏、嘔吐、便秘(嬰兒可為腹瀉)等。年長兒可自訴頭痛，多較輕微或非持續性，嬰兒則表現為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡等。

　　2.中期(腦膜刺激期)約1～2周。①腦膜刺激征頸項強直，凱爾尼格征(Kernig征)、布魯津斯基征(Brudzinski征)陽性。典型的腦膜刺激征年長兒多見，幼嬰則常表現為前囟隆起緊張。②顱內壓增高表現為劇烈頭痛和嘔吐，多呈噴射性嘔吐，尖叫、驚厥或嗜睡，可伴有腦積水征。③腦神經和腦實質損害最常見的腦神經障礙有面神經、動眼神經、外展神經癱瘓等。腦實質損害(腦炎)多表現為肢體癱瘓、多動、失語、手足徐動或震顫等�；純嚎捎懈杏X過敏。④煩躁與嗜睡交替出現，以后逐漸進入昏睡狀態。

　　3.晚期(昏迷期)約1～3周。上述癥狀進一步加重。病兒由意識模糊、半昏迷，繼而進入昏迷，頻繁發作陣攣性或強直性驚厥，角弓反張或去大腦強直，弛張高熱，呼吸不整等明顯的顱內高壓表現，甚至出現腦疝死亡。常伴有代謝性酸中毒、稀釋性低鈉血癥、腦性失鹽綜合征、低鉀血癥等水、鹽代謝紊亂。

　　7、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 結核性腦膜炎的腦脊液查到結核菌是診斷結腦可靠的依據。

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 腦脊液中糖量和氯化物均下降為結腦的典型改變。

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 結核性腦膜炎用糖皮質激素治療一般使用潑尼松， 每天1～2mg/kg，一個月后逐漸減量，療程8～12周。

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 腦脊液改變及其他檢査中發現的結核感染的證據，其中肺部活動性或陳舊性肺結核的表現是結核性腦膜炎有力的客觀診斷依據;皮膚粟粒疹和眼底脈絡膜結核結節對診斷有決定性意義;腦脊液中找到結核桿菌是診斷最可靠的根據。

　　11、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 小兒結核病是由結核桿菌引起的慢性傳染病。各個臟器均可受累，以原發型肺結核為常見，年長兒可見到繼發性肺結核。

　　12、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 壓迫癥狀：當胸內淋巴結高度腫大時，壓迫氣管分叉處者可出現類似百日咳樣的痙攣性咳嗽：壓迫支氣管使其部分阻塞時可引起喘鳴;壓迫喉返神經可致聲嘶;壓迫靜脈可致頸部一側或雙側靜脈怒張。

　　13、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 淋巴結壓迫氣管分叉處出現類似百日咳樣痙攣性咳嗽。淋巴結壓迫支氣管使其部分阻塞出現喘鳴。

　　14、

　　【正確答案】 C

　　15、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 藥物預防性治療的方法INH每日10mg/kg(≤300mg/d)，療程6～9個月;或INH每日10mg/kg(≤300mg/d)聯合RFP每日10mg/kg(≤300mg/d)，療程3個月。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 活動性肺結核病人常有低熱、咳嗽、消瘦、乏力、食欲差等結核中毒癥狀，以及血沉快，肺部檢查有浸潤或血性播散病灶，痰檢查結核菌陽性，PPD試驗強陽性。胃液找到抗酸桿菌并不能說明結核活動期。故選E。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 室管膜及脈絡叢受累，出現腦室膜炎。如室管膜或脈絡叢結合病變是一側或雙側室間孔粘連狹窄，可出現一側或雙側腦室擴張。腦底部滲出物機化、粘連、堵塞使腦脊液循環受阻可導致腦積水。腦積水導致顱內壓增高，出現相應癥狀。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　4、

　　【正確答案】 A

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 粟粒性肺結核+結核性腦膜炎的臨床表現：

　　起病多急驟，嬰幼兒多突然高熱，呈稽留熱或馳張熱，部分病例體溫可不太高，呈規則或不規則發熱，常持續數周或數月，多伴有寒顫、食欲不振，咳嗽、面色蒼白，氣促等。嬰兒主要表現為前囟飽滿或膨隆，時有噴射性嘔吐，腹壁反射消失、腱反射亢進。若病情繼續發展，則進入昏迷狀態，可有驚厥發作。此期常出現顱神經受累病狀，最常見為面神經、動眼神經及外展神經的癱瘓，多為單側受累，表現為鼻唇溝消失、眼瞼下垂、眼外斜、復視及瞳孔散大，眼底檢查可見視神經炎，視乳突水腫，脈絡膜可偶見結核節結。腦脊液檢查符合結核性腦膜炎的診斷。綜上所述即可診斷為粟粒性肺結核+結核性腦膜炎

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 結核性腦膜炎腎上腺皮質激素的應用：

　　腎上腺皮質激素能抑制炎性反應，有抗纖維組織形成的作用;能減輕動脈內膜炎，從而迅速減輕中毒癥狀及腦膜刺激征;能降低腦壓，減輕腦水腫、防止椎管的阻塞。為抗結核藥物的有效輔助治療。一般早期應用效果較好�？蛇x用強的松每日1～2mg/kg口服一個月后逐漸減量，療程8～12周。 A項中沒有腎上腺皮質激素的應用，所以應該選E。

　　7、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 感染中毒性腦病及病毒性腦膜炎腦脊液檢查無明顯異常，可排除;化膿性腦膜炎一般腦脊液細胞數及蛋白明顯增高，糖和氯化物降低;該患兒有結核中毒癥狀，且病初有性格改變，腦脊液細胞以單核為主，符合結核性腦膜炎的變化，故選擇A。

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 盜汗、低熱、干咳、OT試驗(++)為肺結核的典型表現，并且原發綜合征是“雙極”病變，一端為原發病灶，一端為腫大的肺門淋巴結。

　　9、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 活動性肺結核的診斷指標有臨床癥狀、胸部CT檢查、X線檢查、支氣管鏡檢查、實驗室檢查(紅細胞沉降率增快，而無其他原因解釋)及結核菌素試驗。

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 支氣管淋巴結核，當胸內淋巴結高度腫大時，可產生一系列壓迫癥狀：壓迫支氣管分叉處者可出現類似百日咳樣的痙攣性咳嗽————這是該疾病的典型特點。

　　11、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 考慮為C。近1個月低熱。乏力、易怒且消瘦，右肺可見啞鈴狀陰影，提示為原發綜合征。

　　原發綜合征：肺的原發病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結結核稱為原發綜合征，X線呈啞鈴狀陰影，臨床上癥狀和體征多不明顯。

　　12、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題主要考察無癥狀的原發性肺結核的治療：

　　(一)無癥狀或癥狀不多的原發性肺結核①殺死病灶中結核菌;②防止血行播散。異煙肼配合利福平或乙胺丁醇，療程9～12個月。

　　(二)活動性原發型肺結核：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺或鏈霉素應用2～3個月后以異煙肼、利福平或乙胺丁醇維持。

　　13、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 藥物預防性治療的指征

　　(1)與開放性結核病患者密切接觸者，不論年齡大小，亦不論結核菌素試驗陽性或陰性。

　　(2)未接種卡介苗，而新近結核菌素試驗呈陽性反應的3歲以下嬰幼兒。

　　(3)未接種卡介苗，結核菌素試驗由陰性轉為陽性的小兒。

　　(4)近期患過百日咳或麻疹等傳染病的小兒，結核菌素試驗陽性者。

　　(5)需長期應用腎上腺皮質激素或免疫抑制劑治療的結核菌素試驗陽性小兒。

　　藥物預防性治療的方法INH每日10mg/kg(≤300mg/d)，療程6～9個月;或INH每日10mg/kg(≤300mg/d)聯合RFP每日10mg/kg(≤300mg/d)，療程3個月。

　　14、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 常用結核菌純蛋白衍生物(PPD)，一般用1:2000稀釋液0.1mlPPD(每0.1ml含5個結核菌素單位)注入左前臂掌側面中下1/3交接處皮內，使之形成直徑6～10mm皮丘，48～72小時觀測結果，以局部硬結的毫米數表示，取橫徑、縱徑者的平均直徑判斷反映其強度。

　　15、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 結核菌素試驗：硬結平均直徑不足5mm為陰性;5～9mm為陽性(+);10～19mm為中度陽性(++); ≥20mm為強陽性(+++);局部除硬結外，還有水皰、破潰、淋巴管炎及雙圈反應等為極強陽性反應(++++)。

　　16、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 本題選E。

　　卡介苗接種后，硬結直徑多為5～9mm;硬結顏色淺紅;硬結質地較軟，邊緣不整;陽性反應持續時間較短，2～3天即消失;陽性反應的變化有較明顯的逐年減弱傾向，一般于3～5年內逐漸消失。

　　自然感染后，硬結直徑多為10～15mm;硬結顏色深紅;硬結質地較硬，邊緣清楚;陽性反應持續時間較長，可達7～10天以上;陽性反應的變化是短時間內反應無減弱傾向，可持續若干年，甚至終身。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 強化治療階段：聯合使用INH ，RFP， PZA及SM。此階段為3～4個月，其中INH每日15～25mg/kg。開始治療1～2周內INH全日量的一半加入10%葡萄糖中靜滴，余量口服。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 小兒結核性腦膜炎時糖皮質激素能抑制炎癥滲出從而降低顱內壓，可減輕中毒癥狀及腦膜刺激癥狀，有利于腦脊液循環，并可減少粘連，從而減輕或防止腦積水的發生。是抗結核藥物有效的輔助療法。

　　早期使用效果好。一般使用潑尼松，每日1～2mg/kg(<45mg/d)，1個月后逐漸減量，療程8～12周。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 在足量抗結核藥物應用的同時，適當加用激素能減輕中毒癥狀 ，抑制炎癥滲出降低顱內壓 ，減少粘連防治腦積水發生。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 典型的原發綜合征呈“雙極”病變，即一端為原發病灶，一端為腫大的肺門淋巴結、縱隔淋巴結。由于小兒機體處于高度過敏狀態，使病灶周圍炎癥甚廣泛，原發病灶范圍擴大到一個肺段甚至一葉。小兒年齡愈小，此種大片性病變愈顯著。引流淋巴結腫大多為單側，但亦有對側淋巴結受累者。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 原發型肺結核是原發性結核病中最常見者，為結核桿菌初次侵入肺部后發生的原發感染，是小兒肺結核的主要類型。原發型肺結核包括原發綜合征和支氣管淋巴結結核。典型的原發綜合征呈“雙極”病變，即一端為原發病灶，一端為腫大的肺門淋巴結、縱隔淋巴結。由于小兒機體處于高度過敏狀態，使病灶周圍炎癥甚廣泛，原發病灶范圍擴大到一個肺段甚至一葉。小兒年齡愈小，此種大片性病變愈顯著。引流淋巴結腫大多為單側，但亦有對側淋巴結受累者。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 本題主要考察無癥狀的原發性肺結核的治療：無癥狀或癥狀不多的原發性肺結核①殺死病灶中結核菌;②防止血行播散。異煙肼配合利福平或乙胺丁醇，療程9～12個月。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 藥物預防性治療的指征

　　(1)與開放性結核病患者密切接觸者，不論年齡大小，亦不論結核菌素試驗陽性或陰性。

　　(2)未接種卡介苗，而新近結核菌素試驗呈陽性反應的3歲以下嬰幼兒。

　　(3)未接種卡介苗，結核菌素試驗由陰性轉為陽性的小兒。

　　(4)近期患過百日咳或麻疹等傳染病的小兒，結核菌素試驗陽性者。

　　(5)需長期應用腎上腺皮質激素或免疫抑制劑治療的結核菌素試驗陽性小兒。預防性化學治療，主要應用于受結合分支桿菌感染易發病的高危人群。包括HIV感染者，密切接觸史者等高危人群，常用異煙肼300mg/d，頓服6～9個月。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 原發性肺結核是結核菌初次侵入機體后在肺部發生的原發感染，包括原發綜合征和支氣管淋巴結結核。若肺部原發病灶和局部腫大淋巴結同時存在時，稱為原發綜合征。以胸腔內腫大淋巴結為主的病變，稱為支氣管淋巴結結核。頸部淋巴結腫大一般不會見于感染，所以，百日咳及肺炎都可以排除，而肺門淋巴肉瘤多有貧血，病程進展快，淋巴結多見于周身腫大。所以，本題選C。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患兒有低熱病史，頸部淋巴結腫大，并且PPD陽性，肺門有團塊陰影，首先考慮是原發性肺結核。支原體是以刺激性咳嗽為主，可以排除肺炎和感染是會出現高熱等。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 活動性原發型肺結核宜分階段治療，在強化治療階段宜用3～4種殺菌藥，即INH、RFP、PZA(吡嗪酰胺)或SM(鏈霉素)，2～3個月后以INH、RFP或EMB鞏固維持治療。常用方案為2HRZ/4HR。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 化學治療的原則是：早期治療、聯合用藥、劑量適宜、規律用藥、堅持全程，其治療過程可分為強化期和繼續期。要是出現副作用，應該加用一些護肝藥物，或者可以調整藥物，但是不能縮短療程。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 結核病的免疫特點：結核桿菌可刺激機體產生獲得性免疫(即細胞介導免疫，CMI)，它是機體抵抗結核桿菌感染的主要防御機制。因菌量、毒力和巨噬細胞非特異性殺菌能力不同，被吞噬的結核菌命運各異。菌量少、毒力低的結核桿菌被巨噬細胞的非特異性殺菌活力所殺滅，不留任何痕跡或感染證據。然而，如果細菌在巨噬細胞內存活和復制，則使之擴散至鄰近非激活的肺泡巨噬細胞并形成早期感染灶，其中結核桿菌和巨噬細胞處于共生狀態。經過2～4周，產生細胞介導的免疫反應即遲發性變態反應。

　　結核病的免疫過程只有當T淋巴細胞和巨噬細胞功能都正常時，感染的結核菌才能被清除，二者功能的任何異常都能減低機體抵抗力，而有利于結核感染的擴散。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 感染結核桿菌后機體可獲得免疫力，90%可終生不發病;5%因免疫力低下當即發病，是為原發性肺結核。另5%僅于日后機體免疫力降低時才發病，稱為繼發性肺結核，是成人肺結核的主要類型。

　　四、B

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 大劑量的異煙肼可致神經興奮、多發性神經炎。乙胺丁醇(EMB)，副作用為球后視神經炎。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 吡嗪酰胺不良反應胃腸道不適、肝功能損害、高尿酸血癥、關節痛;鏈霉素不良反應是聽力障礙、眩暈、腎功能損害。

　　【正確答案】 C

　　【正確答案】 D

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