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　　病史采集

　　簡要病史：男性，66歲。腹脹2年，嘔血8小時急診就診。體檢發現HBsAg(+)30年。

　　要求：你作為住院醫師，請圍繞以上簡要病史，將應該詢問的患者現病史及相關病史的內容寫在答題紙上。

　　評分原則：答案即為試題的得分點。答題中，寫超出得分點的內容，不得分也不扣分。漏掉得分點時，產生扣分;命中得分點時，則得到對應分數。由此原則建議大家在實際考試當中，應盡量多寫，避免漏掉得分點產生扣分。

　　【現病史】

　　(1)根據主訴及相關鑒別詢問

　　①發病誘因：有無飲酒、進食粗糙或刺激性食物、服用藥物、勞累、劇烈嘔吐、用力排便。

　　②腹脹：具體部位、程度，發作的時間，與進食、排便的關系。

　　③嘔血：次數、量、顏色，是否混有食物。

　　④伴隨癥狀：有無反酸、腹痛、便血，有無皮膚黃染。有無發熱、心悸、頭暈、黑矇、意識障礙及雙下肢水腫。

　　(2)診療經過

　　①是否曾到醫院就診，做過哪些檢查。

　　②治療情況：是否禁食、輸液、應用止血藥物、輸血，療效如何。

　　(3)一般情況 發病以來飲食、睡眠、大、小便及體重變化情況。

　　【其他相關病史】

　　(1)有無藥物過敏史。

　　(2)HBsAg(+)診治情況。

　　(3)與該病有關的其他病史：有無消化性潰瘍、肝硬化、腫瘤病史。有無手術、輸血史。有無地方病和流行病區居住史。

　　病例分析附評分標準

　　病歷摘要：男孩，8個月，發熱4天，皮疹1天。

　　患兒4天前無明顯誘因出現發熱，體溫38.9℃～39.8℃，持續不退，伴輕咳，進食減少，不伴嘔吐，精神尚可。曾在當地醫院給予“青霉素”治療，癥狀無明顯改善，仍發熱。1天前熱退，即發現面部及軀干有散在的皮疹，1天之內皮疹布滿全身。既往常有多汗、夜驚，睡眠不安。足月順產，生后無窒息，人工喂養，生長發育同正常同齡兒，按時進行預防接種，家族中無類似患者。

　　查體：T36.3℃，P126次/分，R38次/分，BP80/50mmHg，體重8.5kg。精神尚可，輕度煩躁，皮膚可見散在充血性斑丘疹，皮疹主要集中于頭頸部及軀干，右耳后可觸及黃豆大小淋巴結1個，輕度方顱，前囟1.5cm×1.5cm、平軟，無鼻翼扇動，口唇無發紺，尚未出牙，咽部略充血，可見輕度郝氏溝及肋緣外翻，雙肺未聞及干濕性啰音。心率126次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音。腹平軟，肝肋下1.0cm，腸鳴音正常。神經系統檢查無異常。

　　實驗室檢查：血常規：Hb126g/L，WBC5.4×109/L，N0.37，L0.50，M0.13，Plt196×109/L。

　　要求：根據以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(如有兩個及以上診斷，應分別列出各自診斷依據，未分別列出者扣分)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

　　答案即為試題的得分點。答題中，寫超出得分點的內容，不得分也不扣分。漏掉得分點時，產生扣分;命中得分點時，則得到對應分數。由此原則建議大家在實際考試當中，應盡量多寫，避免漏掉得分點產生扣分。

　　初步診斷

　　(1)幼兒急疹。

　　(2)營養性維生素D缺乏性佝僂病(活動期)。

　　【診斷依據】

　　(1)幼兒急疹。

　　①嬰兒，急性起病。

　　②發熱4天，皮疹1天。抗生素治療無效，熱退疹出，1天之內皮疹布滿全身。

　　③皮膚可見散在的充血性斑丘疹，主要集中于頭頸部及軀干，右耳后淋巴結腫大。

　　④血常規正常。

　　(2)營養性維生素D缺乏性佝僂病(活動期)。

　　①人工喂養，有多汗、夜驚、睡眠不安癥狀。

　　②輕度方顱，前囟1.5cm×1.5cm，輕度郝氏溝及肋緣外翻。

　　【鑒別診斷】

　　(1)麻疹

　　(2)風疹

　　(3)藥物疹或手足口病

　　(4)水痘

　　【進一步檢查】

　　(1)病毒特異性抗體及抗原檢測、肝腎功能。

　　(2)檢測血鈣、血磷、堿性磷酸酶。

　　(3)血清25-(OH)D3檢測。

　　(4)骨骼X線片。

　　【治療原則】

　　(1)注意休息，多飲水，保持皮膚清潔。

　　(2)對癥治療。

　　(3)增加富含鈣、磷及維生素D的食物，戶外活動。

　　(4)補充維生素D制劑和鈣劑。

　　輔助檢查

　　CT片成像

　　男性，55歲，結腸癌術后2年。(本題滿分2.00分)

　　A.大葉性肺炎

　　B.浸潤性肺結核

　　C.原發性肺癌

　　D.肺轉移癌

　　答案：D

　　X線

　　4.男性，24歲，發熱、咳嗽、咳痰4天。診斷(本題滿分2.00分)

　　A.右上肺不張

　　B.右上胸膜肥厚

　　C.右上肺癌

　　D.右上肺炎

　　答案：D

　　5.女性，55歲，胸悶、氣短5天，加重1天。診斷(本題滿分2.00分)

　　A.右上肺炎

　　B.左側胸腔積液

　　C.左下肺不張

　　D.左肺癌

　　答案：B

　　心電圖

　　6.【ECG-C】患者男性，67歲，平素未感明顯異常不適，常規體檢心電圖如下圖所示，考慮(本題滿分3.00分)

　　A.正常心電圖

　　B.三度房室傳導阻滯

　　C.左束支傳導阻滯

　　D.右束支傳導阻滯

　　答案：D

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