第二單元　病毒性肝炎

　　細目一：病原學

　　一、甲型肝炎病毒(HAV)

　　二、乙型肝炎病毒(HBV)

　　三、丙型肝炎病毒(HCV)

　　四、丁型肝炎病毒(HDV)

　　五、戊型肝炎病毒(HEV)

　　細目二：流行病學

　　一、傳染源

　　甲、戊型肝炎的傳染源主要是急性期患者和亞臨床感染者。病毒主要通過糞便排出體外，發病前2周至發病后2～3周內具有傳染性，而以發病前后各1周的傳染性最強。

　　乙、丙、丁型肝炎的傳染源是相應的急、慢性患者及病毒攜帶者。病毒存在于患者的血液及各種體液(陰道分泌物、精液、羊水、汗液、唾液、淚液、乳汁等)中。

　　二、傳播途徑

　　甲、戊型肝炎主要經糞一口途徑傳播。病毒隨糞便排出，通過污染的手、水、食物等經口感染。散發病例以日常生活接觸為主要傳播方式，如水源或食物(如貝類海產品等)被污染可引起局部暴發或流行。在少見的情況下也可通過輸血或血制品等傳播。

　　乙、丙、丁型肝炎病毒傳播途徑包括：①輸血及血制品以及使用污染的注射器或針刺等;②母嬰傳播(主要通過分娩時吸入羊水、產道血液、哺乳及密切接觸感染，通過胎盤感染者約為5%);③日常生活密切接觸傳播;④性接觸傳播。

　　三、人群易患性

　　四、流行特征

　　病毒性肝炎遍及全世界，但在不同地區各型肝炎的感染率有較大差別。我國屬于甲型及乙型肝炎的高發地區。

　　細目三：發病機制及病理

　　一、發病機制

　　甲型肝炎病毒在肝細胞內復制的過程中僅引起肝細胞輕微損害。

　　乙型肝炎病毒感染肝細胞并在其中復制，一般認為并不直接引起肝細胞病變。乙型肝炎的肝細胞損傷主要是通過機體一系列免疫應答所造成，其中以細胞免疫為主。

　　二、病理

　　各型肝炎的肝臟病理改變基本相似。各種臨床類型的病理改變如下。

　　(一)急性肝炎

　　肝臟腫大，表面光滑。鏡下可見肝細胞變性和壞死，以氣球樣變最常見。高度氣球樣變可發展為溶解性壞死，亦可見到肝細胞嗜酸性變和凝固性壞死。肝細胞壞死可表現為單個或小群肝細胞壞死，伴局部以淋巴細胞為主的炎性細胞浸潤。肝竇內庫普弗細胞增生肥大。肝細胞再生。

　　黃疸型肝炎的病理改變與無黃疸型者相似，小葉內淤膽現象較明顯。

　　(二)慢性肝炎

　　1.慢性肝炎的基本病變　主要為炎癥、壞死及纖維化。

　　2.慢性肝炎病變的分級、分期　根據慢性肝炎肝組織炎癥活動及纖維化程度的不同，分別分為l～4級(Grade，G)和l～4期(Stage，S)。

　　(三)重型病毒性肝炎

　　1.急性重型肝炎　肝臟體積明顯縮小，邊緣變薄，質軟，包膜皺縮。肝細胞壞死(壞死面積≥肝實質的2/3)，或亞大塊性壞死，或橋接壞死，伴存活肝細胞的重度變性。

　　2.亞急性重型肝炎　肝臟體積縮小或不縮小，質稍硬，肝臟表面和切面均見大小不等的再生結節。肝組織新舊不一的亞大塊壞死;較陳舊的壞死區網狀纖維塌陷，并可有膠原纖維沉積;殘留肝細胞增生成團;可見大量小膽管增生和淤膽。

　　3.慢性重型肝炎　病變特點表現為在慢性肝病(慢性肝炎或肝硬化)的病變背景上，出現大塊性(全小葉性)或亞大塊性新鮮的肝實質壞死。

　　(四)淤膽型肝炎

　　有輕度急性肝炎的組織學改變，伴以明顯的肝內淤膽現象。毛細膽管及小膽管內有膽栓形成，肝細胞漿內亦可見到膽色素淤滯。小膽管周圍有明顯的炎性細胞浸潤。

　　細目四：臨床表現

　　一、急性肝炎

　　1.急性黃疸型肝炎　可分為三期。

　　(1)黃疸前期 多以發熱起病，可有惡寒。本期突出的癥狀是全身乏力，食欲不振，厭油等消化道癥狀。 本期末尿色逐漸加深似濃茶色，體征可有右上腹叩擊痛。本期持續數日至2周，平均1周。

　　(2)黃疸期 鞏膜首先出現黃染，繼及皮膚，多于數日至2周達高峰，然后逐漸下降。

　　黃疸多為肝細胞性，有的可短時表現為梗阻性黃疸。體征除黃疸外主要表現為肝大、壓痛及叩擊痛，脾也可輕度腫大。本期持續2～6周。

　　(3)恢復期 黃疸消退，癥狀消失，肝功能正常，腫大的肝臟、脾臟逐漸恢復正常。本期約需數周至4個月，平均1個月。

　　2.急性無黃疸型肝炎　此型較多見。臨床癥狀較輕，主要癥狀為乏力，食欲不振，腹脹，肝區疼痛，有的患者可有惡心、嘔吐、便溏或低熱。體征可有肝臟腫大、壓痛，脾也可輕度腫大。

　　二、慢性肝炎

　　急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或慢性肝炎病毒攜帶史，本次又因同一病原再次出現肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。慢性肝炎臨床上可分為輕、中、重度。

　　三、重型肝炎

　　1.急性重型肝炎　亦稱暴發型肝炎。以急性黃疸型肝炎起病，2周內出現極度乏力，消化道癥狀明顯(無食欲、惡心、頻繁嘔吐、鼓腸等)，常有高熱，迅速出現神經、精神癥狀(如性格改變、行為反常、嗜睡、煩躁不安，甚至昏迷等)，肝濁音界進行性縮小，黃疸急劇加深，凝血酶原時間延長，凝血酶原活動度低于40%。

　　2.亞急性重型肝炎　以急性黃疸型肝炎起病，凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度低于40%，黃疸迅速加深，每天上升≥l7.1μmol/L或血清膽紅素大于正常值上限的l0倍。

　　3.慢性重型肝炎　慢性重型肝炎起病時的臨床表現同亞急性重型肝炎，隨著病情發展而加重，達到重型肝炎診斷標準(凝血酶原活動度低于40%，血清膽紅素大于正常值上限的10倍)。

　　四、淤膽型肝炎

　　起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀常較輕，皮膚瘙癢，大便灰白，常有明顯肝臟腫大，肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，凝血酶原活動度>60%或應用維生素K肌注后一月可升至60%以上，血清膽汁酸、γ谷氨酸轉肽酶、堿性磷酸酶、膽固醇水平可明顯升高，黃疸持續3周以上，并除外其他原因引起的肝內外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎上發生前述臨床表現者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。

　　五、肝炎肝硬化

　　凡慢性肝炎患者具有肯定的門脈高壓證據(如腹壁及食道靜脈曲張、腹水)，影像學診斷肝臟縮小、脾臟增大、門靜脈增寬，且除外其他引起門靜脈高壓原因者均可診為肝硬化。

　　六、慢性乙肝病毒攜帶者

　　無任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續陽性6個月以上者可診斷為慢性乙肝病毒攜帶者。

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