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　　慢性心力衰竭的臨床表現和體征

　　1.左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低的表現為主，癥狀明顯但體征不具特征性。

　　2.左心衰肺淤血表現：表現為程度不同的呼吸困難，呼吸困難程度及表現與心力衰竭程度有關：(1)勞力性呼吸困難：左心衰竭最早出現的癥狀。呼吸困難發生在重體力活動時，休息后可緩解;(2)夜間陣發性呼吸困難：與平臥睡眠后回心血量增加、副交感神經張力增加、膈肌抬高、肺活量減少有關;(3)端坐呼吸;(4)急性肺水腫(心源性哮喘)：是呼吸困難最嚴重的狀態。除呼吸困難外，常有咳嗽、咳痰、咯血等。

　　3.右心衰表現：以胃腸道及肝臟淤血癥狀為主，表現為食欲不振、腹脹、上腹隱痛等，是右心衰竭最常見的癥狀。伴有夜尿增多、輕度氣喘等。

　　4.右心衰體征：

　　(1)頸靜脈征：頸靜脈搏動增強、充盈、怒張，肝頸靜脈反流征陽性。

　　(2)肝臟腫大：肝臟因淤血腫大伴壓痛。

　　(3)水腫：身體低垂部位可有壓陷性水腫，多由腳踝部開始，逐漸向上進展，午后加重。

　　(4)心臟體征：可出現三尖瓣關閉不全的反流性雜音。

　　(5)發紺。

　　5.超聲心動圖是診斷心力衰竭最有價值的方法，其中左心室射血分數(LVEF)≤40%為收縮性心力衰竭的診斷標準。

　　6.心力衰竭的病因治療：

　　(1)治療原發病如冠心病、心肌炎、心肌病等。

　　(2)消除誘因包括及時有效控制肺部感染，避免過多過快補液，避免洋地黃中毒等。

　　7.心力衰竭的藥物治療：

　　(1)血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑：阻斷心肌、小血管重塑，以達到維護心肌功能，延緩心力衰竭進展的治療效果。

　　(2)洋地黃類藥物：可明顯改善癥狀，減少住院率，提高運動耐量，增加心排血量：①地高辛：適用于中度心力衰竭的維持治療;②毛花苷C：適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時，特別適用于心力衰竭伴快速心房顫動者。

　　(3)洋地黃中毒最重要的毒性反應是出現各類心律失常及加重心力衰竭，還可出現胃腸道反應如惡心、嘔吐，以及中樞神經的癥狀如視力模糊、黃視、倦怠等;發生洋地黃中毒時應立即停藥，并進行對癥處理。

　　(4)腎上腺素能受體興奮劑：小劑量多巴胺可增強心肌收縮力，擴張血管，特別是擴張腎小動脈，且心率加快不明顯。

　　(5)血管擴張藥物：同時擴張動、靜脈藥如硝普鈉等。

　　心律失常的分類及治療

　　1.快速性心律失常包括：

　　(1)竇性：竇性心動過速、竇性心律不齊。

　　(2)過早搏動：房性、房室交界性、室性過早搏動。

　　(3)心動過速：①非陣發性心動過速：室上性、室性;②陣發性心動過速：室上性、室性;③并行心律性心動過速。

　　(4)撲動與顫動：心房撲動與顫動、心室撲動與顫動。

　　(5)綜合：預激綜合征等。

　　2.緩慢性心律失常包括：

　　(1)竇性：竇性心動過緩、竇性靜止、竇性停搏。

　　(2)異位性：逸搏與逸搏心律。

　　(3)傳導阻滯：竇房阻滯、房內阻滯、房室阻滯、室內阻滯。

　　(4)綜合征：病竇綜合征。

　　3.快速性心律失常急性房顫癥狀顯著者的治療：

　�、倏刂菩氖衣剩红o脈注射毛花苷C，隨后給予地高辛口服維持;②藥物或電復律：藥物治療未能恢復竇性心律，伴急性心力衰竭或血壓明顯下降者，宜緊急施行電復律;③房顫轉復后，藥物維持竇性心律。

　　心絞痛發生部位及心電圖表現

　　1.典型心絞痛發生部位：在胸骨體上段或中段之后，可放射至肩、左臂內側甚至達無名指和小指，邊界模糊，范圍約一個手掌大小。

　　2.心絞痛的心電圖檢查：超過95%的患者心絞痛發作時，出現相應導聯ST段水平型下移和(或)T波倒置;變異型心絞痛發作時則相關導聯ST段呈弓背向上抬高。

　　3.發作時治療

　　(1)休息：發作時立刻休息。

　　(2)藥物治療：較重的發作，可使用作用較快的硝酸酯制劑。比如：硝酸甘油舌下含化，可重復使用;硝酸異山梨酯舌下含化。

　　高血壓病的病因、診斷、分級和治療

　　1.原發性高血壓的病因：

　　(1)高鈉、低鉀膳食。

　　(2)超重和肥胖：身體脂肪含量與血壓水平呈正相關。

　　(3)飲酒：高血壓患病率隨飲酒量增加而升高。

　　(4)精神緊張：長期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。

　　(5)其他：缺乏體力活動、呼吸睡眠暫停綜合征等。

　　2.腦出血和腦梗死是高血壓最主要的并發癥。

　　3.高血壓診斷：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，即可診斷為高血壓。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg為單純性收縮期高血壓�；颊呒韧懈哐獕菏�，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也應診斷為高血壓。排除繼發性高血壓，可診斷為原發性高血壓。

　　4.血壓水平的分級

　　5.高血壓藥物治療：

　　(1)利尿劑：常用噻嗪類如氫氯噻嗪和氯噻酮、吲噠帕胺等。

　　(2)β受體阻滯劑：常用藥物有美托洛爾、阿替洛爾、索他洛爾等。

　　(3)鈣通道阻滯劑(CCB)：常用藥物有氨氯地平、拉西地平、維拉帕米緩釋片等。

　　(4)血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)：常用卡托普利、依那普利、苯那普利、福辛普利等。

　　(5)血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)：常用氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等。

　　心力衰竭的病因及心功能分級

　　1.心力衰竭基本病因：

　　(1)原發性心肌損害：冠心病是最常見的病因之一。

　　(2)心臟負荷過重

　�、賶毫ω摵蛇^重：左心室收縮期壓力負荷增加多見于高血壓、主動脈瓣狹窄;右心室收縮期壓力負荷增加多見于肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等。

　　②容量負荷過重：心臟瓣膜關閉不全如二尖瓣關閉不全、主動脈瓣關閉不全等;左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病如室間隔缺損、動脈導管未閉等。

　　2.心力衰竭誘因：感染為最主要、最常見誘因，尤其是肺部感染。

　　3.心功能分級：

　　6分鐘步行試驗：簡單易行、安全方便，用于評價慢性心力衰竭患者的運動耐力及預測預后。具體方法：患者在平直的走廊里盡可能快的行走，測量其6分鐘的步行距離，6分鐘步行距離>450m為輕度心衰;150——450m為中度心衰;<150m為重度心衰。

　　心肌梗死的臨床表現、體征

　　1.心肌梗死的先兆表現：50%以上患者在發病前有先兆癥狀，其中最常見的是原有的穩定型心絞痛變為不穩定型，或突然出現心絞痛發作等。

　　2.心肌梗死的癥狀表現：疼痛為最早出現和最突出的癥狀，部位、性質與心絞痛相似，程度更劇烈，持續時間更長，可達數小時至數天，多無誘因，休息和含服硝酸甘油多不能緩解。患者常有煩躁不安、出汗、恐懼、瀕死感。

　　3.心肌梗死心臟體征：心臟濁音界可輕至中度增大;心率增快或減慢;心尖區第一心音減弱;可出現舒張期奔馬律;二尖瓣乳頭肌功能失調或斷裂，出現心尖區粗糙的收縮期雜音或伴有收縮中晚期喀喇音。部分患者發病后2——3天出現心包摩擦音。

　　4.心肌梗死實驗室檢查：肌酸激酶同工酶CK-MB在起病后4小時內增高，16——24小時達高峰，3——4天恢復正常，其增高的程度能較準確地反映梗死的范圍，其高峰出現時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。

　　5.心肌梗死伴房室傳導阻滯的治療：發展到第二度或第三度，伴有血流動力學障礙者宜用人工心臟起搏器做臨時的經靜脈心內膜右心室臨時起搏治療。

　　6.心肌梗死伴心力衰竭的治療：主要是治療急性左心衰竭，以應用嗎啡(或哌替啶)和利尿劑為主。

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