二、A2

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 考慮患者意識不清，建立通暢的呼吸道保持基本生命征是十分必要，對昏迷病人應使頭側向一邊，經常用吸引器吸出分泌物，以緩解病人呼吸困難和防止窒息。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 首要護理問題是患者現存急需解決的問題，該患者是以雙下肢骨折入院的，當前最重要的護理問題是舒適的改變：疼痛。其他選項為干擾項，且題干中未涉及。故選A。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 診斷依據作出護理診斷的臨床判斷標準，通常是相關的癥狀、體征及有關病史。體溫過高的依據為體溫39.8℃，高于正常范圍。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 甲狀腺腫大屬臨床癥狀，不屬護理診斷。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 家人對工作的態度是不需要護士作為資料收集的。

　　6、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 雖然有很多途徑可以成為患者資料的來源，但是在患者清醒，并能準確表達自己的情況時，患者本人是資料最主要的來源。

　　7、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 明確每一個護理診斷的相關因素，它是制訂護理措施的依據，陳述時應使用“與……有關”的方式。

　　壓力性尿失禁：即當咳嗽、打噴嚏、大笑或運動時腹肌收縮，腹內壓升高，使尿液不自主地少量流出。多見于肥胖及中老年女性。

　　【該題針對“專業實踐能力-護理診斷的組成部分(名稱、定義、診斷依據、相關因素)及陳述方式(PSE)”知識點進行考核】

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 病人下腹膀胱區隆起;叩診：恥骨聯合上實音。病人存在的最主要健康問題是尿潴留。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 主觀資料即護理對象的主訴，是其對經歷、感覺、思考及擔心的內容進行的訴說。如“我感覺不舒服”、“我擔心自己的病治不好了”、“我的頭很疼”等。心悸即為平常所說的心慌。

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 為保證資料的真實、準確，護士需用客觀資料對主觀資料進行核實，如病人自覺發熱，則應測量體溫加以核實。

　　11、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 呼吸急促是護士通過觀察獲得的資料，屬于客觀資料。故選D。

　　12、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患兒平時由保姆照顧，主要資料來源是關系密切的保姆。

　　13、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據題干可知，患者因中暑導致休克，此時首要的護理診斷是體液不足。

　　【該題針對“專業實踐能力-護理診斷的組成部分(名稱、定義、診斷依據、相關因素)及陳述方式(PSE)”知識點進行考核】

　　14、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 護理措施的類型分為3種類型：

　　(1)依賴性的護理措施：即遵醫囑執行的措施。

　　(2)合作性的護理措施：是護士與其他醫務人員協作采取的措施。

　　(3)獨立的護理措施：是不依賴醫囑，護士獨立提出和采取的措施。包括：協助病人完成日常自理活動;治療性的措施;病情及心理活動的觀察;進行健康教育與咨詢;提供心理支持;制訂出院計劃等。

　　護士憑借自己的知識、經驗、能力，根據護理診斷，是在職責范圍內獨立思考，判斷決定的是C.用溫水幫助患者擦浴降溫。

　　【該題針對“專業實踐能力-護理計劃(種類、護理診斷的排序及注意事項、制定預期目標)”知識點進行考核】

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 當護理對象是嬰幼兒、病情危重或神志不清的人時，其家屬和關系密切的人便成為資料的主要來源。明明一直在奶奶家住，故資料來源為其奶奶。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者梁某，意識清醒，本人是資料的主要來源。

　　四、B

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【正確答案】 E

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 護理診斷中屬于相關因素的診斷中，基本上都是"與.....有關"字樣。

　　【正確答案】 B

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【正確答案】 B

　　【正確答案】 E

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 相關因素是使護理診斷成立和維持的原因或情境，如疾病、治療、心理、情境方面因素及發展方面因素等。選擇B與血紅蛋白降低有關。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 水腫屬于癥狀和體征。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 一部分陳述法：只有護理診斷名稱(P)，用于健康的護理診斷。如：潛在的精神健康增強。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 (一)三部分陳述：即PES公式：P(problem)問題即護理診斷的名稱、E(etiology)病因即相關因素、S(symptoms or signs)癥狀和體征包括實驗室檢查結果。

　　(二)二部分陳述：即PE公式。如皮膚完整性受損：與長期臥床有關。PS用于現存和高危的護理診斷。

　　(三) 一部分陳述：只有P，用于健康的護理診斷。

　　所以此題應該選擇B。

　　【正確答案】 C

　　【正確答案】 A

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 獨立的護理措施是不依賴醫囑，護士獨立提出和采取的措施。包括：協助病人完成日常自理活動;治療性的措施;病情及心理活動的觀察;進行健康教育與咨詢;提供心理支持;制訂出院計劃等。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 依賴性的護理措施：即遵醫囑執行的措施。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 合作性的護理措施：是護士與其他醫務人員協作采取的措施。

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