1 .護(hù)理評(píng)估

　　(1) 健康史: ① 病人孕 20 周前無(wú)高血壓､水腫､蛋白尿､抽搐等征象｡ ② 下列因素可能使孕婦易發(fā)生妊高征:a.子宮張力增高 ;b.精神刺激或過(guò)度緊張 ;c.寒冷季節(jié)或氣候變化過(guò)大 ;d.有慢性高血壓､腎炎､糖尿病等病史 ;e.營(yíng)養(yǎng)不良, 如低蛋白血癥和缺鈣､貧血 ;f.有妊高征家族史等｡

　　(2) 身體狀況:根據(jù)臨床表現(xiàn)輕重不同, 妊高征可分為 3 類(lèi)｡ ① 輕度妊高征:血壓 ≥18.7 /12kPa(140 /90mmHg ), 或較基礎(chǔ)血壓升高 4 /2kPa(30 /15mmHg ), 可有水腫及微量蛋白尿｡ ② 中度妊高征:血壓又有升高,但 < 21.3 /14.6kPa (160 /110mmHg ),尿蛋白( + ), 伴有水腫｡ ③ 重度妊高征:先兆子癇:血壓 ≥ 21.3 /14.6kPa, 尿蛋白( + + )～ ( ++ + + ), 伴有水腫, 有頭痛､眼花等自覺(jué)癥狀 ; 子癇:在先兆子癇基礎(chǔ)上有抽搐､昏迷｡

　　(3) 心理狀況:孕婦往往擔(dān)心自身的健康和胎兒的安全, 感到緊張､恐懼｡

　　(4) 輔助檢查: ① 尿液檢查:注意每日排出蛋白量及有無(wú)管型, 可作 24 小時(shí)尿蛋白定量檢查, 尿蛋白的多少, 反映腎受損的程度｡ ② 血液檢查:了解有無(wú) DIC ; 化驗(yàn)肝腎功能, 了解有無(wú)酸中毒及電解質(zhì)紊亂｡ ③ 眼底檢查:了解有無(wú)眼底出血｡ ④ 心電圖:了解有無(wú)心肌損害､高血鉀､低血鉀等改變｡ ⑤ 其他檢查:如胎盤(pán)功能､ B 超､胎心監(jiān)護(hù)､胎兒成熟度等檢查, 可了解胎兒､胎盤(pán)的情況｡

　　2 .主要的護(hù)理診斷或合作性問(wèn)題

　　(1) 疼痛:與全身小動(dòng)脈痙攣有關(guān)｡ (2) 有胎兒受傷的危險(xiǎn):與胎盤(pán)功能受損､蛻膜壞死出血有關(guān)｡

　　3 .護(hù)理措施

　　(1) 減輕不適, 預(yù)防子癇: ① 保持安靜 ; ② 觀察病情 ; ③ 注意休息 ; ④ 生活護(hù)理 ; ⑤ 遵醫(yī)囑給予解痙､鎮(zhèn)靜､降壓藥物, 觀察療效及不良反應(yīng)｡

　　(2) 減輕水腫: ① 評(píng)估水腫程度:記錄液體出入量, 每日測(cè)量腹圍､體重, 觀察水腫變化情況 ; ② 做好皮膚護(hù)理 ; ③ 指導(dǎo)飲食､休息 ; ④ 遵醫(yī)囑應(yīng)用白蛋白､血漿等｡

　　(3) 減輕焦慮｡

　　(4) 預(yù)防胎兒缺氧: ① 每日聽(tīng)胎心 1～2 次, 指導(dǎo)病人自數(shù)胎動(dòng), 及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧 ;詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)腹痛和陰道流血, 以便及早發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝 ; 配合醫(yī)生進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)､胎盤(pán)功能､胎兒成熟度等檢查, 以了解胎兒情況｡ ② 給予吸氧, 每次 30 分鐘, 每天 2 次｡

　　(5) 子癇病人的護(hù)理: ① 避免刺激 ; ② 專(zhuān)人護(hù)理 ; ③ 防止受傷 ; ④ 保持呼吸道通暢 ;⑤ 嚴(yán)密觀察病情 ; ⑥ 做好皮膚､口腔､外陰部的護(hù)理, 防止褥瘡和感染 ; ⑦ 遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙､鎮(zhèn)靜､降壓等藥物治療, 并觀察療效及不良反應(yīng) ; ⑧ 在分娩過(guò)程中及產(chǎn)后 24 小時(shí)內(nèi),仍有發(fā)生子癇的可能, 應(yīng)嚴(yán)密觀察和護(hù)理｡

　　(6) 用藥護(hù)理: ① 硫酸鎂:可采用靜脈給藥或肌內(nèi)注射｡ 硫酸鎂過(guò)量會(huì)抑制呼吸及心跳, 危及生命｡ 中毒反應(yīng)首先表現(xiàn)為膝反射消失, 隨之出現(xiàn)全身肌張力減退､呼吸減慢､尿量減少, 嚴(yán)重者心跳驟停｡ 每次用藥前及用藥過(guò)程中必須注意:a.膝反射必須存在 ;b.呼吸不少于 16 次/分 ;c.尿量不少于 600ml/24 小時(shí)(或 25ml/小時(shí))｡ 治療時(shí)應(yīng)備好解毒藥物鈣劑, 治療前監(jiān)測(cè)血壓 ; 如發(fā)現(xiàn)異常, 報(bào)告醫(yī)生｡ ② 冬眠藥物:常用冬眠 1 號(hào)合劑,囑病人臥床休息, 以防體位性低血壓｡ ③ 降壓藥物:在藥物應(yīng)用期間, 要嚴(yán)密觀察血壓變化, 如下降過(guò)快或過(guò)低, 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生｡ ④ 擴(kuò)容治療:稀釋并促進(jìn)血液循環(huán)｡ ⑤ 利尿劑:減輕水腫｡

　　4 .健康指導(dǎo) 囑病人出院后仍要注意休息和營(yíng)養(yǎng)｡ 做好計(jì)劃生育指導(dǎo)｡