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　　肺心功能代償期和失代償期的臨床表現

　　(一)肺、心功能代償期

　　1.癥狀 表現肺胸基礎疾病的癥狀，如COPD患者可有咳嗽、咳痰、氣促，活動后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動耐力下降。急性感染可使上述癥狀加重。

　　2.體征

　　除可見肺胸疾病的體征外，尚可見肺動脈高壓和右室擴大的體征，如P2>A2，三尖瓣區出現收縮期雜音，劍突下心臟搏動增強。部分患者因肺氣腫使胸內壓升高，阻礙腔靜脈回流，可有頸靜脈充盈，呼氣期尤為明顯，吸氣期充盈減輕;此期肝下界下移是由膈肌下降所致，不要誤認為是右心功能衰竭的表現。

　　(二)肺、心功能失代償期

　　1.呼吸衰竭詳見“呼吸衰竭”。

　　(1)癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出現表情淡漠、神志恍惚、譫妄等肺性腦病的表現。

　　(2)體征：明顯發紺，球結膜充血、水腫，嚴重時可有視網膜血管擴張、視乳頭水腫等顱內壓升高的表現。腱反射減弱或消失，出現病理反射。因高碳酸血癥可出現周圍血管擴張的表現，如皮膚潮紅、多汗。

　　2.右心功能衰竭

　　(1)癥狀：除肺胸疾患的癥狀更明顯外，尚可見心悸、食欲不振、腹脹、惡心等右心功能衰竭的表現。

　　(2)體征：發紺更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現舒張期雜音。肝大且有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，重者可有腹腔積液。

　　慢性肺源性心臟病診斷依據

　　①患者有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病變;

　　②X線、心電圖、超聲心動圖等檢查顯示有肺動脈高壓與右心室增大的征象;

　　③有右心功能不全的臨床表現，如頸靜脈怒張、肝腫大壓痛、肝-頸靜脈回流征陽性、下肢水腫等。

　　具備以上①、②兩項或3項同時具備者均可診斷為肺心病。

　　慢性肺源性心臟病治療原則

　　肺心病急性加重期的治療原則為：積極控制感染，通暢呼吸道和改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭。

　　(一)控制感染：院外感染者病原菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌，院內感染多為革蘭陰性桿菌 (克雷白桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等)。臨床上常用于控制感染的抗菌藥物有阿莫西林、哌拉西林、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、亞胺培南/西司他丁等，或根據痰細菌培養與藥敏試驗結果選用抗菌藥物。

　　(二)通暢呼吸道：給予口服祛痰藥以降低痰液粘度。2%一4%碳酸氫鈉10ml霧化吸入，每日3 —— 4次，有較強的稀釋粘痰作用。使用氨茶堿、沙丁胺醇、特布他林等支氣管舒張藥有助于改善通氣。必要時作氣管插管或氣管切開，建立人工氣道。

　　(三)糾正缺氧和二氧化碳潴留：肺心病患者的氧療原則應為低濃度(25% —— 35%)持續給氧。為增加通氣量和減少二氧化碳潴留，可酌情應用呼吸興奮劑，必要時應用機械通氣治療。

　　(四)控制心力衰竭：治療肺心病心力衰竭的首要措施仍是積極控制感染和改善呼吸功能，經此治療后心力衰竭大多能得到改善，而不需要應用利尿劑和強心劑。對治療后無效者，或以心力衰竭為主要表現的肺心病患者，可適當應用利尿劑、強心劑或血管擴張藥。

　　1.利尿劑：有減少血容量，減輕右心負荷，以及消腫的作用。原則上應選用作用緩和的利尿藥，劑量偏小，間歇或短期應用，尿量多時應注意補鉀。如氫氯噻嗪 (雙氫克尿噻) 25mg，每日l —— 3次，氨苯喋啶50 —— 100mg，每日1 —— 3次，一般不超過4天。重度水腫而急需利尿的病人可用呋塞米 (速尿) 20mg肌注或口服。利尿過多可導致低鉀、低氯性堿中毒，使痰液粘稠不易咳出，以及血液濃縮等不良后果，應注意避免。

　　2.強心劑：肺心病人由于慢性缺氧、感染、低血鉀，對洋地黃類藥物耐受性很低，易發生心律失常，故應用劑量宜小，并選用作用快、排泄快的制劑，如毛花苷丙 (西地蘭) 0.2mg，或毒毛花苷K 0.125mg加葡萄糖液稀釋后靜脈緩慢推注。由于低氧血癥、感染等均可使心率增快，故不宜單純以心率作為衡量強心藥應用和療效考核的指標。

　　3.血管擴張劑：對減輕心臟前、后負荷，降低心肌耗氧量，降低肺動脈壓有一定效果。常用藥物有尼群地平10mg，每日3次，巰甲丙脯酸12.5 —— 25mg，每日2 —— 3次。

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