第 九 單元　結核病

　　肺結核最常見，多為人型結核菌。二、結核菌素試驗：結核感染后4～8周可呈陽性。(一)試驗方法：皮內注射0.1ml含5個結核菌素單位的純蛋白衍生物(PPD),48～72小時觀測結果，硬結平均直徑不足5mm為陰性，≥5mm為陽性(+);10～19mm為中度陽性(++)，≥20mm為強陽性，局部除硬結外，還有水皰、破潰、淋巴管炎及雙圈反應等為極強陽性反應(++++)(二)臨床意義1.陽性反應①曾種過卡介苗;②3歲以下，尤其是1歲以下小兒，陽性反應多表示體內有新的結核病灶;④小兒結核菌素試驗強陽性者，示體內有活動性結核病;⑤在兩年以內由陰性轉為陽性反應，或反應強度從原來小于10mm增大至大于10mm，而且增大的幅度大于6mm，表示新近有感染。2.陰性反應①未感染過結核;②初次感染4～8周內;③假陰性反應;④技術誤差或所用結核菌素已失效。

　　原發型肺結核：是原發性結核病中最常見者，為結核菌初次侵入肺部后發生的原發感染。病理：基本病變為滲出、增殖與壞死。結核性炎癥的主要特征是上皮樣細胞結節及郎格漢斯細胞。壞死的特征性改變為干酪樣改變。二、臨床表現：癥狀：低熱、納差、疲乏、盜汗等。咳嗽、輕度呼吸困難。眼皰疹性結膜炎，皮膚結節性紅斑，壓迫癥狀。體征：周圍淋巴結有不同程度的腫大。肺部體征可不明顯，與肺內病變不一致。嬰兒可伴肝脾大。四、治療：(一)無癥狀或癥狀不多的原發性肺結核①殺死病灶中結核菌;②防止血行播散。異煙肼配合利福平或乙胺丁醇，療程9～12個月。(二)活動性原發型肺結核：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺應用2～3個月后以異煙肼、利福平或乙胺丁醇維持。異煙肼療程12～18個月，利福平或乙胺丁醇療程6～12個月。

　　結核性腦膜炎：是小兒結核病中最嚴重的一型。多見于3歲以內嬰幼兒。一、病理：結核菌使軟腦膜彌漫充血、水腫、炎性滲出，并形成許多結核結節。對顱神經障礙(結面)。二、臨床表現：(一)早期(前驅期)：性格改變和結核中毒癥狀。(二)中期(腦膜刺激期)：顱內壓增高，顱神經障礙。(三)晚期(昏迷期)：昏迷、驚厥頻繁發作。三、診斷：(四)病史：結核接觸史，卡介苗接種史，近期急性傳染病史。(五)臨床表現：性格改變，結核中毒癥狀，顱壓高表現。(六)腦脊液檢查：壓力增高，外觀毛玻璃樣，留膜可找到結核菌。白細胞50～500×106/L，分類淋巴細胞為主，糖氯化物降低，蛋白增高。四、鑒別診斷：(一)化膿性腦膜炎：急，重點鑒別點是腦脊液檢查，硬膜下積液。(二)隱球菌腦膜炎：鴿子糞便傳播，更緩慢，顱高壓癥狀顯著，視力障礙及視神經乳頭水腫更常見，墨汁染色可見隱球菌。(三)病毒性腦炎：起病急，腦脊液糖和氯化物正常。五、治療：控制炎癥：1.強化治療階段：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及鏈霉素應用3～4個月。2.鞏固治療階段：異煙肼、利福平或乙胺丁醇。總療程>12個月或腦脊液正常后6個月。利福平或乙胺丁醇9～12個月。

　　第 十 單元　消化系統疾病

　　(一)解剖特點：常發生胃食管反流，胃呈水平位，賁門括約肌發育不成熟，幽門括約肌發育良好，易發生溢奶及嘔吐。小兒腸管相對比成人長，易發生腸扭轉和腸套疊。年齡愈小，肝臟相對愈大。嬰兒不易發生肝硬化。(二)生理特點：3個月以下嬰兒唾液中淀粉酶含量低，不喂淀粉類食物。嬰兒胃排空時間水為1.5～2小時，母乳2～3小時，牛乳3～4小時。母乳喂養者以雙歧桿菌及乳酸桿菌為主;人工喂養則以大腸桿菌為主。

　　小兒腹瀉病：是一組由多病原、多因素引起的以大便次數增多和大便性狀改變為特點的兒科常見病。6個月～2歲嬰幼兒發病率高。(一)病因：1.易感因素(1)消化系統特點：①消化系統發育不良，對食物的耐受力差;②生長發育快，所需營養物質多，消化道負擔重。(2)機體防御功能較差：①胃內酸度低，胃排空較快，對胃內細菌殺滅能力弱;②血液中免疫球蛋白和胃腸SgIA均較低;③新生兒生后尚未建立正常腸道菌群時或由于使用抗生素等引起腸道菌群失調時，均易患腸道感染。2.感染因素(1)病毒感染：輪狀病毒屬是嬰幼兒秋冬季腹瀉的最常見病原。(2)細菌感染①致腹瀉大腸肝菌。②空腸彎曲菌。③耶爾森菌：產生腸毒素，引起侵襲性和分泌性腹瀉。④沙門菌、嗜水氣單胞菌、難辨梭狀芽胞桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、變形桿菌等均可引起腹瀉。(3)致腹瀉的真菌以白色念珠菌多見。3.非感染因素(1)食餌性腹瀉：喂養不當引起。(2)癥狀性腹瀉：由于發熱和病原體的毒素作用并發腹瀉。(3)過敏性腹瀉：對牛奶過敏者。(4)其他：原發性或繼發性雙糖酶缺乏，活力降低(主要為乳糖酶);腹部受涼腸蠕動增加;天氣過熱消化液分泌減少等都可能致腹瀉。(二)臨床表現：病程在2周以內為急性腹瀉，病程2周～2月為遷延性腹瀉，慢性腹瀉的病程為2個月以上。1.輕型腹瀉：無脫水及全身中毒癥狀。2.重型腹瀉有較明顯的脫水和電解質紊亂及發熱等全身中毒癥狀。常見幾種不同病原所致腹瀉的臨床特點如下：(1)病毒性腸炎：“秋季腹瀉”。大便呈水樣或蛋花湯樣，無腥臭，6個月至2歲的嬰幼兒。(2)四種類型大腸桿菌腸炎：夏季5～8月。1)致病性大腸桿菌腸炎：大便呈黃綠色蛋花湯樣伴粘液，有腥臭味，大便鏡檢偶見白細胞。2)產毒性大腸桿菌腸炎3)侵襲性大腸桿菌腸炎：大便粘凍樣含膿血，可出現全身中毒癥狀甚至休克。大便鏡檢與菌痢不易區別。4)出血性大腸桿菌腸炎：大便開始為水樣便，后轉為血性。大便鏡檢有大量紅細胞，常無白細胞。(3)空腸彎曲菌腸炎：侵襲性感染為主。(4)耶爾森菌小腸結腸炎：急性水瀉起病，可有粘液便、膿血便。(5)鼠傷寒沙門菌小腸結腸炎：夏季多發，有特殊臭味，大便檢查有紅白細胞，可敗血癥。6)抗生素誘發的腸炎：1)金黃色葡萄球菌腸炎：大便鏡檢可見多量膿細胞和革蘭氏陽性球菌。大便培養有金黃色葡萄球菌生長，凝固酶試驗陽性。2)假膜性小腸結腸炎：難辨梭狀芽胞桿菌。3)真菌性腸炎：常為白色念珠菌，多伴有鵝口瘡。大便稀黃，泡沫較多，有時可見豆腐渣樣細塊。大便鏡檢可見真菌孢子及假菌絲。(三)診斷和鑒別診斷：1.大便無或偶見少量白細胞者：為病毒、喂養不當，多為水瀉，鑒別：(1)“生理性腹瀉”：多見于6個月以內嬰兒，虛胖，濕疹。(2)乳糖不耐受：乳糖酶缺乏，過敏性腹瀉等。2.大便有較多的白細胞者：侵襲性細菌感染所致，全身中毒癥狀。鑒別：(1)細菌性痢疾：排膿血便伴里急后重，大便鏡檢有較多膿細胞、紅細胞和吞噬細胞，大便細菌培養有志賀痢疾桿菌生長可確診。(2)壞死性腸炎：中毒癥狀較嚴重，頻繁嘔吐、高熱，出現血便，常伴休克。腹部立、臥位X線攝片呈小腸局限性充氣擴張，腸間隙增寬，腸壁積氣等。)糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡：①口服補液：ORS=2/3張，輕度50～80ml/kg，中度80～100mg/kg。新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全的患兒不宜采用口服補液。②靜脈輸液。1)第一天補液：總量：包括補充累積損失量、繼續損失量和生理需要量。

　　累積損失量：輕度30～50，中度50～100，重度100～120。

　　累積丟失量：低滲性4:3:2液(2/3張)，等滲性2:3:1液(1/2張)，高滲性1/3張液。鹽水：糖：1.4%碳酸氫鈉。輸液速度：對重度脫水有明顯周圍循環障礙者應先擴容予2:1等滲液，20ml/kg于30分鐘～1小時補完;累積損失量(扣除擴容液量)一般在8～12小時內補完，約每小時8～10ml/kg;補充生理和異常的損失量于12～16小時內補完，約每小時5ml/kg;糾正酸中毒：5%的碳酸氫鈉5ml/kg，可提高二氧化碳結合力5mmol/L。糾正低鉀、低鈣、低鎂：見尿補鉀，每日3～6mmol/kg，濃度不得超過0.3%(40mmol/L)。補鉀一般持續4～6天;低鈣用10%的葡萄糖酸鈣稀釋后靜注;低鎂者用25%硫酸鎂肌肉注射。2)第2天及以后的補液：主要是補充生理的和異常的繼續損失量。生理需要量每日60～80ml/kg，用1/5張含鈉液。繼續損失量是丟失多少補充多少，用1/2～1/3張含鈉液補充。(3)藥物治療：①控制感染：1)水樣便腹瀉(約占70%)多為病毒及非侵襲性細菌所致，選用微生態制劑和粘膜保護劑。2)粘液、膿血便患者多為侵襲性細菌感染。②微生態療法：常用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞鏈球菌制劑。③腸粘膜保護劑：蒙脫石粉。

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