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2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》內(nèi)容提要(18)

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第 1 頁(yè):第一節(jié) 竇性心律失常
第 2 頁(yè):第二節(jié) 心臟傳導(dǎo)阻滯

第二節(jié) 心臟傳導(dǎo)阻滯

  沖動(dòng)在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位的傳導(dǎo)均可發(fā)生減慢或阻滯。如發(fā)生在竇房結(jié)與心房之間,稱竇房傳導(dǎo)阻滯。在心房與心室之間,稱房室傳導(dǎo)阻滯。位于心房?jī)?nèi),稱房?jī)?nèi)阻滯。位于心室內(nèi),稱為室內(nèi)阻滯。

  按照傳導(dǎo)阻滯的嚴(yán)重程度,通常可將其分為三度。第一度傳導(dǎo)阻滯的傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng),全部沖動(dòng)仍能傳導(dǎo)。第二度傳導(dǎo)阻滯,分為兩型:莫氏(Mobitz)I型和Ⅱ型。I型阻滯表現(xiàn)為傳導(dǎo)時(shí)間進(jìn)行性延長(zhǎng),直至一次沖動(dòng)不能傳導(dǎo);Ⅱ型阻滯表現(xiàn)為間歇出現(xiàn)的傳導(dǎo)阻滯。第三度又稱完全性傳導(dǎo)阻滯,此時(shí)全部沖動(dòng)不能被傳導(dǎo)。

  竇房阻滯已在本章第二節(jié)內(nèi)敘述。

  一、房室傳導(dǎo)阻滯

  房室傳導(dǎo)阻滯又稱房室阻滯,是指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后,心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。房室阻滯可以發(fā)生在房室結(jié)、希氏束以及束支等不同的部位。

  【病因】

  正常人或運(yùn)動(dòng)員可發(fā)生文氏型房室阻滯(莫氏I型),與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān),常發(fā)生于夜間。其他導(dǎo)致房室阻滯的病變有:急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈痙攣、病毒性心肌炎、心內(nèi)膜炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄、心臟腫瘤(特別是心包間皮瘤)、先天性心血管病、原發(fā)性高血壓、心臟手術(shù)、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、Lyme病(螺旋體感染、可致心肌炎)、Chagas病(原蟲感染、可致心肌炎)、黏液性水腫等。Lev病(心臟纖維支架的鈣化與硬化)與Lenegre病(傳導(dǎo)系統(tǒng)本身的原發(fā)性硬化變性疾病)可能是成人孤立性慢性心臟傳導(dǎo)阻滯最常見的病因。

  【臨床表現(xiàn)】

  第一度房室阻滯患者通常無(wú)癥狀。第二度房室阻滯可引起心搏脫漏,可有心悸癥狀,也可無(wú)癥狀。第三度房室阻滯的癥狀取決于心室率的快慢與伴隨病變,癥狀包括疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭。如合并室性心律失常、患者可感到心悸不適。當(dāng)?shù)谝弧⒍确渴易铚蝗贿M(jìn)展為完全性房室阻滯,因心室率過(guò)慢導(dǎo)致腦缺血,患者可出現(xiàn)暫時(shí)性意識(shí)喪失,甚至抽搐,稱為Adams-STrokes綜合征,嚴(yán)重者可致猝死。

  第一度房室阻滯聽診時(shí),因PR間期延長(zhǎng),第一心音強(qiáng)度減弱。第二度I型房室阻滯的第一心音強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫漏。第二度Ⅱ型房室阻滯亦有間歇性心搏脫漏,但第一心音強(qiáng)度恒定。第三度房室阻滯的第一心音強(qiáng)度經(jīng)常變化。第二心音可呈正常或反常分裂。間或聽到響亮亢進(jìn)的第一心音。凡遇心房與心室收縮同時(shí)發(fā)生,頸靜脈出現(xiàn)巨大的a波(大炮波)。

  【心電圖表現(xiàn)】

  (一)第一度房室阻滯

  每個(gè)心房沖動(dòng)都能傳導(dǎo)至心室,但PR間期超過(guò)0.20秒(圖3-3-29)。房室傳導(dǎo)束的任何部位發(fā)生傳導(dǎo)緩慢,均可導(dǎo)致PR間期延長(zhǎng)。如QRS波群形態(tài)與時(shí)限均正常,房室傳導(dǎo)延緩部位幾乎都在房室結(jié),極少數(shù)在希氏束本身;QRS波群呈現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯圖形者,傳導(dǎo)延緩可能位于房室結(jié)和(或)希氏束-普肯耶系統(tǒng)。希氏束電圖記錄可協(xié)助確定部位。如傳導(dǎo)延緩發(fā)生在房室結(jié),AH間期延長(zhǎng);位于希氏束-普肯耶系統(tǒng),HV間期延長(zhǎng)。傳導(dǎo)延緩亦可能同時(shí)在兩處發(fā)生。偶爾房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延緩亦可發(fā)生PR間期延長(zhǎng)。

  (二)第二度房室阻滯

  通常將第二度房室阻滯分為I型和Ⅱ型(圖3-3-30)。I型又稱文氏阻滯(Wenche-bach block)。

  1.第二度I型房室傳導(dǎo)阻滯這是最常見的第二度房室阻滯類型。表現(xiàn)為:①.PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)、直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室。②相鄰RR間期進(jìn)行性縮短,直至一個(gè)P波不能下傳心室。③包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。最常見的房室傳導(dǎo)比率為3:2和5:4。在大多數(shù)情況下,阻滯位于房室結(jié),QRS波群正常,極少數(shù)可位于希氏束下部,QRS波群呈束支傳導(dǎo)阻滯圖形。第二度I型房室阻滯很少發(fā)展為第三度房室阻滯。

  2.第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯,但PR間期恒定不變。下傳搏動(dòng)的PR間期大多正常。當(dāng)QRS波群增寬,形態(tài)異常時(shí),阻滯位于希氏束-普肯耶系統(tǒng)。若QRS波群正常,阻滯可能位于房室結(jié)內(nèi)。

  2:1房室阻滯可能屬I型或Ⅱ型房室阻滯。QRS波群正常者,可能為I型;若同時(shí)記錄到3:2阻滯,第二個(gè)心動(dòng)周期之:PR間期延長(zhǎng)者,便可確診為I型阻滯。當(dāng)QRS波群呈束支傳導(dǎo)阻滯圖形,需作心電生理檢查,始能確定阻滯部位。

  (三)第三度(完全性)房室傳導(dǎo)阻滯

  此時(shí)全部心房沖動(dòng)均不能傳導(dǎo)至心室。其特征為:①心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立、互不相關(guān);②心房率快于心室率,心房沖動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)或異位心房節(jié)律(房性心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)或顫動(dòng));③心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其近鄰,心室率約40~60次/分,QRS波群正常,心律亦較穩(wěn)定;如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端,心室率可低至40次/分以下,QRS波群增寬,心室律亦常不穩(wěn)定(圖3-3-31)。心電生理檢查如能記錄到希氏束波,有助于確定阻滯部位。如阻滯發(fā)生在房室結(jié),心房波后無(wú)希氏束波,但每一個(gè)心室波前均有一個(gè)希氏束波。如阻滯位于希氏束遠(yuǎn)端,每一個(gè)心房波后均有希氏束波,心室波前則無(wú)希氏束波。

  【治療】

  應(yīng)針對(duì)不同的病因進(jìn)行治療。第一度房室阻滯與第二度I型房室阻滯心室率不太慢者,無(wú)需特殊治療。第二度Ⅱ型與第三度房室阻滯如心室率顯著緩慢,伴有明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙,甚至Adams-STrokes綜合征發(fā)作者,應(yīng)給予起搏治療。

  阿托品(0.5~2.0mg,靜脈注射)可提高房室阻滯的心率,適用于阻滯位于房室結(jié)的患者。異丙腎上腺素(1~4/μg/min靜脈滴注)適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯,但應(yīng)用于急性心肌梗死時(shí)應(yīng)十分慎重,因可能導(dǎo)致嚴(yán)重室性心律失常。以上藥物使用超過(guò)數(shù)天,往往效果不佳且易發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng),僅適用于無(wú)心臟起搏條件的應(yīng)急情況。因此,對(duì)于癥狀明顯、心室率緩慢者,應(yīng)及早給予臨時(shí)性或永久性心臟起搏治療。

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