三、心房撲動

　　心房撲動簡稱房撲。

　　【病因】

　　房撲可發生于無器質性心臟病者，也可見于一些心臟病患者，病因包括風濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、心肌病等。此外，肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狹窄與反流導致心房擴大，亦可出現房撲。其他病因有甲狀腺功能亢進、酒精中毒、心包炎等。

　　【臨床表現】

　　房撲往往有不穩定的傾向，可恢復竇性心律或進展為心房顫動，但亦可持續數月或數年。按摩頸動脈竇能突然成比例減慢房撲的心室率，停止按摩后又恢復至原先心室率水平。令患者運動、施行增加交感神經張力或降低迷走神經張力的方法，可促進房室傳導，使房撲的心室率成倍數加速。

　　心房撲動的心室率不快時，患者可無癥狀。房撲伴有極快的心室率，可誘發心絞痛與充血性心力衰竭。體格檢查可見快速的頸靜脈撲動。當房室傳導比率發生變動時，第一心音強度亦隨之變化。有時能聽到心房音。

　　【心電圖檢查】

　　心電圖特征為：①心房活動呈現規律的鋸齒狀撲動波稱為F波，撲動波之間的等電線消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V-導聯最為明顯。典型房撲的心房率通常為250～300次/分。②心室率規則或不規則，取決于房室傳導比率是否恒定。當心房率為300次/分，未經藥物治療時，心室率通常為150次/分(2：1房室傳導)。使用奎尼丁、普羅帕酮、莫雷西嗪等藥物，心房率減慢至200次/分以下，房室傳導比率可恢復1：1，導致心室率顯著加速。

　　預激綜合征和甲狀腺功能亢進并發之房撲，房室傳導可達1：1，產生極快的心室率。不規則的心室率系由于傳導比率發生變化，如2：1與4：1傳導交替所致。③QRS波群形態正常，當出現室內差異傳導、原先有束支傳導阻滯或經房室旁路下傳時，QRS波群增寬、形態異常。

　　【治療】

　　應針對原發疾病進行治療。最有效終止房撲的方法是直流電復律。通常應用很低的電能(低于50J)，便可迅速將房撲轉復為竇性心律。如電復律無效，或已應用大劑量洋地黃不適宜電復律者，可將電極導管插至食管的心房水平，或經靜脈穿刺插入電極導管至右心房處，以超過心房撲動頻率起搏心房，此法能使大多數典型心房撲動轉復為竇性心律或心室率較慢的心房顫動。

　　鈣通道阻滯劑維拉帕米或地爾硫草(硫氮草酮)，能有效減慢房撲之心室率。超短效的β受體阻滯劑艾司洛爾[esmolol，200μg/(kg·min)]，亦可減慢房撲時的心室率。

　　洋地黃制劑(地高辛或毛花苷C)減慢心室率的效果較差，常需較大劑量始能達到目的。若單獨應用洋地黃未能奏效，可聯合應用p受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。

　　I A(如奎尼丁)或IC(如普羅帕酮)類抗心律失常藥能有效轉復房撲并預防復發。但應事前以洋地黃、鈣通道阻滯劑或p受體阻滯劑減慢心室率，否則，由于奎尼丁減慢心房率和對抗迷走神經作用，反而使心室率加快。如房撲患者合并冠心病、充血性心力衰竭等時，應用I A、I C類藥物容易導致嚴重室性心律失常。此時，應選用胺碘酮，胺碘酮200mg，每日3次，用1周;減為200mg，每日2次，用1周;再減為200mg每日1次;維持量可減至200mg/d，5～7天/周，對預防房撲復發有效。索他洛爾亦可用作房撲預防，但不宜用于心肌缺血或左室功能不全的患者。如房撲持續發作，I類與Ⅲ類藥物均不應持續應用，治療目標旨在減慢心室率，保持血流動力學穩定。射頻消融可根治房撲，因房撲的藥物療效有限，對于癥狀明顯或引起血流動力學不穩定的房撲，應選用射頻消融治療。

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