第二節 縮窄性心包炎

　　縮窄性心包炎是指心臟被致密厚實的纖維化或鈣化心包所包圍，使心室舒張期充盈受限而產生一系列循環障礙的病征。

　　【病因】

　　縮窄性心包炎繼發于急性心包炎，其病因在我國仍以結核性為最常見，其次為急性非特異性心包炎、化膿性或創傷性心包炎后演變而來。放射性心包炎和心臟直視手術后引起者逐漸增多。少數與心包腫瘤等有關。也有部分患者其病因不明。

　　【病理】

　　急性心包炎后，隨著滲液逐漸吸收可有纖維組織增生、心包增厚粘連、壁層與臟層融合鈣化，使心臟及大血管根部受限。心包增厚可為全面的，也可僅限于心包的局部。心臟大小仍正常，偶可較小;長期縮窄，心肌可萎縮。心包病理顯示為透明樣變性組織，為非特異性;如有結核性肉芽組織或干酪樣病變，提示為結核性病因。

　　【病理生理】

　　心包縮窄使心室舒張期擴張受阻，心室舒張期充盈減少，使心搏量下降。為維持心排血量，心率必然增快;同時上、下腔靜脈回流也因心包縮窄而受阻，出現靜脈壓升高、頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫等。吸氣時周圍靜脈回流增多而已縮窄的心包使心室失去適應性擴張的能力，致靜脈壓增高，吸氣時頸靜脈更明顯擴張，稱Kussmaul征。

　　【臨床表現】

　　心包縮窄多于急性心包炎后1年內形成，少數可長達數年。常見癥狀為呼吸困難、疲乏、食欲不振、上腹脹滿或疼痛;呼吸困難為勞力性;主要與心搏量降低有關。

　　體征有頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫、心率增快，可見Kussmaul征。患者腹水常較皮下水腫出現得早且明顯得多，這與一般心力衰竭中所見者相反。產生這種現象的機制尚未肯定，可能與心包的局部縮窄累及肝靜脈的回流以及與靜脈壓長期持續升高有關。心臟體檢可發現：心尖搏動不明顯，心濁音界不增大，心音減低，通常無雜音，可聞及心包叩擊音;后者系一額外心音，發生在第二心音后0.09～0.12秒，呈拍擊性質，系舒張期充盈血流因心包的縮窄而突然受阻并引起心室壁的振動所致。心律一般為竇性，有時可有心房顫動。脈搏細弱無力，動脈收縮壓降低，脈壓變小。

　　【實驗室檢查】

　　X線檢查可示心影偏小、正�；蜉p度增大，左右心緣變直，主動脈弓小或難以辨認;上腔靜脈常擴張，有時可見心包鈣化。心電圖中有QRS低電壓、T波低平或倒置。超聲心動圖對縮窄性心包炎的診斷價值遠較對心包積液為低，可見心包增厚、室壁活動減弱、室間隔矛盾運動等，但均非特異而恒定的征象。

　　右心導管檢查的特征性表現是肺毛細血管壓力、肺動脈舒張壓力、右心室舒張末期壓力、右心房壓力均升高且都在同一高水平;右心房壓力曲線呈M或W波形，右心室收縮壓輕度升高，呈舒張早期下陷及高原形曲線。

　　【診斷】

　　典型縮窄性心包炎根據臨床表現及實驗室檢查診斷并不困難。臨床上常需與肝硬化、充血性心力衰竭及結核性腹膜炎相鑒別。限制型心肌病的臨床表現和血流動力學改變與本病很相似，兩者鑒別可能十分困難，必要時需通過心內膜心肌活檢來診斷。

　　【治療】

　　早期施行心包切除術以避免發展到心源性惡病質、嚴重肝功能不全、心肌萎縮等。通常在心包感染被控制、結核活動已靜止即應手術，并在術后繼續用藥1年。

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