例題2

　　簡(jiǎn)要病史：男性，48歲，乏力、腹脹、尿少半年，伴雙下肢水腫2月。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計(jì)分)：肝硬化腹水。

　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問(wèn)診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　　①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)(8分)

　　發(fā)病誘因，有無(wú)過(guò)度勞累、上呼吸道感染等。(0.5分)

　　了解水腫的特點(diǎn)，如水腫發(fā)生的快慢，雙下肢水腫情況(程度、凹陷性、對(duì)稱(chēng)性)，其余部位水腫情況，水腫加重、緩解情況。(2.5分)

　　腹脹情況，有無(wú)腹痛和發(fā)熱，有無(wú)食欲缺乏、嘔血、黑便。(2分)

　　有無(wú)心悸、氣短、呼吸困難，有無(wú)少尿、血尿，有無(wú)腹瀉。(2分)

　　發(fā)病以來(lái)睡眠、飲食、精神及體重變化情況。(1分)

　　②診療經(jīng)過(guò)(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過(guò)，做過(guò)哪些檢查。(1分)

　　治療情況如何。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　是否有藥物過(guò)敏史。(1分)

　　與該疾病有關(guān)的其他病史，既往有無(wú)肝炎和其他肝病病史，有無(wú)心、腎、甲狀腺及營(yíng)養(yǎng)不良等疾病史，個(gè)人史(飲酒、去過(guò)血吸蟲(chóng)病疫區(qū)等)。(2分)

　　2.問(wèn)診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢(xún)問(wèn)。(1分)

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