三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【正確答案】 D

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者有吸氣性困難，吸氣的喉鳴，并且是不發熱，發作間期正常，并且顱骨軟化，考慮是維生素D佝僂病手足搐搦癥，出現的喉痙攣。

　　維生素D缺乏早期甲狀旁腺反應遲鈍，PTH尚不能充分代償，致使血磷正常而血鈣降低。當血總鈣低于1.75～1.88mmo1/L(7～7.5mg/dl)或鈣離子低于1.0mmol/L(4mg/dl)時可引起手足搐搦發作。

　　急救處理應迅速控制驚厥或喉痙攣，可用苯巴比妥，水合氯醛或地西泮迅速控制癥狀，保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 本病多見于3個月～2歲的小兒， 非特異性的神經興奮性增高癥狀，如易激惹，煩躁，睡眠不安，夜間驚啼，多汗(與季節無關)，枕禿(因煩躁及頭部多汗致嬰兒常搖頭擦枕)該患兒一直是混合喂養，沒有添加輔食。缺少維生素D。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 1.圍生期維生素D 不足母親妊娠期，特別是妊娠后期維生素D營養不足，如母親嚴重營養不良、肝腎疾病、慢性腹瀉，以及早產、雙胎均可使得嬰兒體內貯存不足。

　　2.日光照射不足 體內維生素D的主要來源為皮膚內7-脫氫膽固醇經紫外線照射生成。冬季日照時間短、紫外線弱，所以冬春季，缺乏戶外活動，城市居住者佝僂病的發病率高。

　　3.維生素D攝入不足 母乳和牛乳含維生素D的量均較少，不能滿足需要，若不曬太陽或不補充魚肝油、蛋黃、肝等含維生素D豐富的食物，就易患佝僂病。

　　4.食物中鈣、磷含量過低或比例不當 食物中鈣磷比例直接影響鈣、磷的吸收，母乳鈣磷比例適宜(2：1)，鈣的吸收率較高;而牛乳鈣磷含量雖高于人乳，但鈣磷比例不當(1.2：1)，鈣的吸收率較低，故入工喂養者更易發生佝僂病。

　　5.維生素D需要量增加 嬰兒生長速度快，維生素D需要量大，佝僂病的發生率高，早產兒生長速度較足月兒快且體內儲鈣不足，最易發生佝僂病。2歲以后生長速度減慢，戶外活動增多，佝僂病的發病明顯減少。

　　6.疾病或藥物影響 胃腸道或肝膽疾病影響維生素D及鈣磷的吸收和利用，肝、腎嚴重受損可致維生素D經化障礙，1，25-(OH)2D3不足而引起佝僂病。長期服用抗癲癇藥物如苯妥英鈉、苯巴比妥可加速維生素D的分解，使之失去活性;糖皮質激素能拮抗維生素D對鈣的轉運，都能導致佝僂病。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 骨骼病變

　　因小兒身體各部骨骼的生長速度隨年齡不同而異，故不同年齡有不同骨骼表現。

　　①顱骨軟化：是佝僂病最早出現的體征，主要見于6個月以內嬰兒，檢查者用雙手固定嬰兒頭部，指尖稍用力壓顳部或枕骨中央部位時，可有壓乒乓球樣的感覺，故稱"乒乓頭"，<3個月的低出生體重兒近骨縫周圍顱骨軟化為正常現象。

　　②方顱;多見于8～9個月以上的嬰兒，額骨和頂骨雙側骨樣組織增生呈對稱性隆起形成"方盒狀"頭形(從上向下看)，嚴重時呈鞍狀或十字狀頭形，方顱應與前額寬大的頭形區別。

　　③前囟閉合延遲：嚴重者可遲至2～3歲，頭圍也較正常增大。

　　④乳牙萌出延遲：可遲至10個月甚至1歲多方出牙，3歲才出齊，有時出牙順序顛倒，或牙釉質發育差，易患齲齒，甚至可影響到恒牙鈣化。恒牙的門齒、犬齒和第一磨牙常表現為釉質發育差。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【正確答案】 D

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患兒5個月，人工喂養，易驚、多汗、睡眠少，查體枕后有乒乓球感，考慮存在佝僂病。在佝僂病基礎上出現驚厥，最有可能是由低鈣引起的。有佝僂病的癥狀體征，臨床出現無熱驚厥、手足搐搦，無其他神經系統體征，考慮維生素D缺乏性手足搐搦癥可能性大。

　　在治療維生素D缺乏性手足搐搦癥時，應立即控制驚厥，解除喉痙攣，補充鈣劑，然后補充維生素D。要嚴格遵守治療原則和用藥順序，先治“標”，后治“本”，不可顛倒。

　　急救處理： 應迅速控制驚厥或喉痙攣，可用苯巴比妥，水合氯醛或地西泮迅速控制癥狀，保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者有方顱、夜驚，沒有添加輔食，考慮維生素D缺乏性佝僂病，維生素D缺乏加之甲狀旁腺功能代償不全，致血鈣降低到1.75～1.88mmol/L(7.0～7.5mg/dl)以下，神經肌肉興奮性增高，出現驚厥、喉痙攣或手足搐搦。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 血清鈣低于1.75～1.88mmol/L(7～7.5mg/dl)，或離子鈣低于1.0mmol/L(4mg/dl)，可作出正確診斷。此外，用鈣劑治療后抽搐停止，手足痙攣很快緩解亦有助于診斷。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 就本題而言，驚厥是由低鈣導致的，所以，本題中先用止痙藥，在治療維生素D缺乏性手足搐搦癥時，應立即控制驚厥，解除喉痙攣，補充鈣劑，然后補充維生素D。要嚴格遵守治療原則和用藥順序，先治“標”，后治“本”，不可顛倒。

　　1.急救處理 應迅速控制驚厥或喉痙攣，可用苯巴比妥，水合氯醛或地西泮迅速控制癥狀，保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管。

　　2.鈣劑治療 用10%葡萄糖酸鈣5～10ml加入葡萄糖10～20ml緩慢靜脈注射(10分鐘以上)或靜脈滴注，鈣劑注射不可過快，否則有引起心搏驟停的危險。驚厥反復發作者每日可重復使用鈣劑2～3次，直至驚厥停止，以后改口服鈣劑治療。鈣劑不宜與乳類同服，以免形成凝塊影響其吸收。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 小兒添加輔食一般是在4～6月才開始，所以該選項是不恰當。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 佝僂病早期多見于6個月內，特別是3個月以內小嬰兒，多為神經興奮性增高的表現，如易怒、煩鬧、汗多刺激頭皮而搖頭等。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 早產兒、低出生體重兒、雙胎兒生后1周開始補充維生素D800IU/d，3個月后該預防量;足月兒生后2周開始補充維生素D400IU/d，均補充至2歲。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患兒有腹瀉史(吸收不良)且腹部皮下脂肪減少，心音低鈍，脈搏緩慢。2歲的孩子身高應為 2×7+75=89cm，而題中患兒的身高只有83cm。體重2歲，應該是12kg，身高和體重都不達標，所以此題選蛋白質-熱能營養不良。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 維生素A缺乏，眼部癥狀和體征：通常以眼干燥癥和畢脫(bitot)斑為預兆，最后導致嚴重視力障礙，甚至失明。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 1歲時患麻疹后食欲差常有腹瀉，身高83cm，體重7600g，面色蒼白，皮膚干燥、腹部皮下脂肪減少，心音低鈍，脈搏緩慢。

　　此題考慮患兒為營養不良，并發癥中：自發性低血糖，可突然發生，表現為體溫不升、面色灰白、神智不清、脈搏減慢、呼吸暫停等，若治療不及時，可因呼吸麻痹而死亡。所以此題為自發性低血糖。

　　7、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 強調母乳喂養：減少添加高糖、高脂肪的輔食，飲食量要適度。6～8個月的嬰兒若已有肥胖，應限制奶量，減少精制米面食品，以控制攝入過多的能量。應該養成少吃多餐，減慢進食速度，細嚼慢咽等良好的飲食習慣。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肥胖癥的治療原則是減少產熱能性的食物的攝入和增加機體的熱能的消耗，使體內脂肪不斷減少，體重逐步下降。

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患兒本身很弱，一直沒有添加輔食，進來嘔吐導致精神差，皮膚彈性差，診斷應該是營養不良伴有中度脫水，所以最合適的是C。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 調整飲食應根據營養不良的程度、消化能力和對食物耐受情況逐漸調整飲食，不宜操之過急，尤其對于中、重度患兒，熱量和營養物質供給應由低到高逐漸增加，否則引起消化紊亂反而加重病情。飲食選擇時應選擇小兒易消化吸收又含有高熱量與高蛋白質的食物。除乳類外，可用蛋、魚、肝、瘦肉等，熱能不夠時可在食物中加少許植物油，此外應同時補充多種維生素、微量元素等。

　　四、B

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 母乳的成分變化按世界衛生組織的規定：①初乳一般指產后4～5天內的乳汁，質略稠而帶黃色，含脂肪較少而球蛋白較多，微量元素鋅、白細胞、SIgA等免疫物質及生長因、牛磺酸等都比較多，對新生兒生長發育和抗感染十分重要;②過渡乳是產后5～14天的乳汁，含脂肪量最高，蛋白質與礦物質逐漸減少;③成熟乳為產后第15天～9個月的乳汁;④晚乳指10個月以后的乳汁，量和營養成分都漸減少。

　　每次哺乳時分泌的乳汁中成分也有差異，初分泌時蛋白質高而脂肪低，而最后分泌的乳汁則蛋白質低而脂肪高。

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