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第六單元 影像診斷

　　考情分析

　　知識要點

　　超聲診斷的臨床應用

　　1.優點及臨床應用

　　(1)超聲檢查是無創性檢查，對人體無損害，簡便易行，對治療后的病灶可重復檢查，動態隨訪。

　　(2)超聲圖像層次清楚，接近人體解剖真實結構，能清晰顯示臟器大小、邊緣形態、毗鄰關系和內部回聲。

　　(3)超聲分辨力強，對小病灶有良好的顯示能力，1～2 mm的占位病變能清晰顯示并準確定位和測量大小。

　　(4)可清晰顯示各種管腔結構，如心臟、大血管及外周血管，有無占位、贅生物、鈣化斑和血栓;膽管有無占位、結石和蛔蟲。

　　(5)對活動界面能動態實時顯示，觀察心內各結構的形態和活動。在臨床上成為心臟疾病診斷的首選影像學方法，對二尖瓣狹窄程度的判定最有價值。

　　(6)檢測體腔(胸腔、腹腔、心包、宮腔)有無積液，敏感性優于其他影像學檢查。

　　(7)越來越先進完善的計算機軟件可檢測心臟收縮和舒張功能、血流速度和血流量、膽囊收縮功能、膀胱排空功能等，還可預測孕齡。

　　(8)介入性超聲是在超聲的引導下穿刺做針吸細胞學或組織學活檢，以協助診斷，并能進行引流及藥物治療。

　　2.缺點

　　(1)超聲穿透性差。

　　(2)由于超聲本身的一些復雜物理效應，常造成圖像偽差，若超聲診斷醫生經驗不足，可導致錯誤分析、診斷。

　　(3)儀器的優劣對超聲的分辨率也有很大影響。

　　放射診斷

　　1.X線的檢查方法

　　(1)普通檢查包括透視和X線攝影。

　　(2)特殊檢查：①體層攝影。②鉬靶X線攝影(分“硬”、“軟”兩種)。③其他特殊檢查：如放大攝影是采用微焦點和增大人體與靶片距離以顯示較細微的病變。

　　(3)造影檢查是將密度高于或低于該器官的物質引入需要檢查的體內器官，使之產生對比以顯示其形態與功能的辦法。

　　2.X線計算機體層成像(CT)的臨床應用CT掃描的適應范圍主要是：

　　(1)疾病如腦外傷、出血、梗死、腫瘤、感染和先天性畸形等的診斷;同時也可診斷某些脊椎、椎間盤和椎管內疾病。

　　(2)對眼耳鼻喉疾病，如眼眶、鼻竇、中內耳疾病等診斷很有幫助。

　　(3)檢查胸部可早期發現肺癌及肺胸膜和縱隔的原發和轉移瘤。

　　3.磁共振成像(MRI)的臨床應用

　　(1)顱內疾病特別是鞍區、后顱窩和脊髓病變明顯優于CT。

　　(2)直接顯示心臟大血管內腔，觀察其形態學和血流動力學變化。

　　(3)骨關節和肌肉系統疾病的顯像比CT清楚。

　　(4)對縱隔、腹部和盆腔疾病有一定診斷價值，但對肺臟和胃腸道疾病的診斷作用有限。

　　4.呼吸系統病變的基本X線表現

　　(1)肺部病變：①滲出與實變;②腺泡結節;③纖維化;④腫塊;⑤空洞與空腔;⑥網狀、細線狀及條索狀陰影;⑦鈣化;⑧肺門改變(執業2002/2004，助理2001) 。

　　(2)支氣管阻塞性表現：

　　阻塞性肺氣腫：①桶狀胸，肋間隙增寬。②肺野透光度增強，肺紋理稀疏變細。③心影狹長。④膈肌低平，膈肌運動減弱(助理2002/2004)。⑤如肺泡壁破裂，氣體進入肺間質，形成間質性肺氣腫，多個連續肺泡破裂形成肺大皰。

　　阻塞性肺不張：①可出現一側性肺不張，肺葉不張，肺段不張，肺小葉不張。②共同X線表現，呈大片狀，三角形或小斑片狀密度增高影，肺體積縮小，有不同程度的葉間裂，肺門或縱隔移向患區及患側膈肌升高，鄰近肺組織及對側肺組織有不同程度的代償性肺氣腫。

　　(3)胸膜病變：

　�、傩厍环e液：各種疾病可累及胸膜產生胸腔積液，病因不同液體性質也不同。X線檢查能明確液體存在，但不能確定液體性質(執業2000，助理2000)。游離性胸腔積液，X線表現以積液量多少而表現不同。少量積液：液體量在300 ml以下可無X線陽性表現，300 ml以上可見肋膈角變平變鈍;中等量積液：液體量達到第4前肋，上緣呈外高內低狀或反拋物線狀肋膈角變鈍;大量積液：液體量達到第2前肋以上，縱隔向健側移位，肋間隙增寬，患側膈面肋膈角消失，健側可有代償性肺氣腫。

　　②氣胸及液氣胸：

　　氣胸：空氣進入胸膜腔則為氣胸，其途徑是壁層或臟層胸膜破裂。X線為首選檢查(執業2001/2003，助理2001/2003)，表現：少量氣體表現為患側肺及外帶呈條帶狀透光區，無肺紋理，可見肺組織邊緣。大量積氣肺組織被壓縮在肺門區，呈明顯的軟組織密度影，縱隔向健側移位，患側膈肌下降，肋間隙增寬，健側可有代償性肺氣腫。

　　液氣胸：胸腔內液體、氣體并存。明顯液氣胸檢查可見橫貫胸腔的液面，液面上方為氣體及壓縮的肺組織。

　　5.常見呼吸系統疾病的影像診斷

　　(1)慢性支氣管炎：早期病情較輕，X線可無異常發現。病情較重，病程較長者，X線可見肺紋理增多、增粗、扭曲，肺紋理伸展至肺野外帶，有時尚可見到肺間質纖維化的網狀陰影。

　　(2)支氣管擴張癥：

　　①X線表現：部分輕者無陽性表現，少數可見肺紋理增多、增粗、紊亂或網狀。擴張而含氣的支氣管可見管狀透明陰影;囊狀擴張可表現為多個薄壁空腔，部分空腔內可有液平。

　　②支氣管造影可確定支氣管擴張類型和部位，為手術前提供重要診斷依據。

　�、跜T表現：支氣管呈柱狀擴張時，呈“雙軌”征。目前高分辨力CT可確診支氣管擴張。

　　(3)肺炎：

　　①大葉性肺炎：

　　X線表現：充血期X線檢查無明顯變化，或僅可見到局限性的肺紋理增粗、增深。實變期X線檢查可發現肺野出現均勻性密度增高的片狀陰影，病變范圍呈肺段性或大葉性分布，在大片實變陰影中�？梢姷酵噶恋暮瑲庵夤苡�。

　　CT表現：由于CT密度分辨率高，在充血期即可發現病變區呈毛玻璃樣陰影，邊緣模糊。實變時可見大葉或肺段分布的致密陰影，在顯示空氣支氣管征方面CT較普通胸片更清晰。

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　　X線表現：病變常見于兩肺下野的中內帶，表現為沿增粗的肺紋理有散在的多數密度不均勻的、邊界模糊的小斑片狀致密陰影，亦有的融合成片狀或云絮狀密度增高的陰影，但密度不均勻。

　　CT表現：常規CT掃描兩肺中下部支氣管血管束增粗，可見大小不同的結節狀及片狀陰影，大小為1～2 cm，邊緣模糊，多個小片狀陰影之間摻雜有含氣的肺組織。

　　③間質性肺炎：

　　X線表現：與以肺泡滲出為主的肺炎不同。常同時累及兩肺，以中下肺野顯著。表現為肺紋理增粗、模糊，可交織成網狀，并伴有小點狀影。

　　CT表現：間質性肺炎的早期可表現兩側支氣管血管增粗，并伴有毛玻璃樣陰影，代表支氣管周圍間質內炎性浸潤。

　　(4)肺膿腫：X線表現：早期X線表現呈一較大的片狀致密影，中心密度較濃，越向外越淡，邊緣模糊。當病變中心肺組織壞死、液化及部分咳出后，則在致密的實變中出現含有液平的空洞。

　　CT主要用于當肺內有較廣泛感染或胸水掩蓋肺內膿腫而平片不能顯示時。

　　(5)肺結核：

　　①原發型肺結核(Ⅰ型)：

　　X線表現：原發病灶、淋巴管炎及肺門淋巴結炎，三者組合成為原發綜合征。

　　CT表現：CT掃描可發現肺門及縱隔淋巴結增大，對隆突下淋巴結增大，X線片不易顯示，而CT可以清晰顯示。

　　②血行播散型肺結核(Ⅱ型)。

　　X線表現：大小一致的粟粒樣(直徑1～3 mm)致密陰影，邊界清楚，廣泛而均勻地遍布兩側肺野，病灶有融合成小片狀趨向。

　　CT表現：急性粟粒型為兩肺廣泛分布的直徑1～3 mm的小點狀陰影，密度均勻，邊界清楚。亞急性或慢性血行播散型肺結核CT與X線胸片所見相似，表現為多發大小不一的結節影，上肺結節多且大于下肺結節。

　　③繼發性肺結核(Ⅲ型)：

　　X線表現：病變大多在肺尖或鎖骨下區開始，顯示為密度不均的斑片狀陰影，常很快干酪化，干酪灶壞死后，如與支氣管相通發生播散和形成空洞�？斩纯蓡伟l或多發，壁薄，很少有液平。當機體抵抗力下降時，可發生于浸潤型肺結核長期遷延未愈，可形成慢性纖維空洞型肺結核。輪廓不光滑，周圍有較廣泛的纖維索條影和散在的新老病灶。

　　CT表現：繼發性肺結核的CT表現與X線表現相似，有多種表現。最常見于肺上葉尖后段或下葉背段，為單發或多發的小片陰影。以空洞為主的病變主要集中在上葉尖后段或下葉背段，空洞周圍可有衛星灶。

　�、芙Y核性胸膜炎(Ⅳ型)：

　　X線表現：干性結核性胸膜炎X線檢查無異常表現或膈肌運動受限。滲出性結核性胸膜炎多為一側，液體一般為漿液性，有大量纖維素沉著，引起胸膜肥厚或粘連鈣化等。

　　(6)肺腫瘤：

　　①原發性支氣管肺癌：

　　X線表現：中心型肺癌早期局限于黏膜內，可無異常改變。多數病例由于支氣管狹窄，引流不暢而發生阻塞性肺炎，表現為在相應部位反復發作、吸收緩慢的炎性實變。

　　CT表現：

　　中心型肺癌：支氣管腔狹窄在CT斷面圖像上能更清晰地顯示。肺門腫塊，表現為分葉狀或邊緣不規則的腫塊，常同時伴有阻塞性肺炎或肺不張。中心型肺癌穿破支氣管壁常直接侵犯縱隔結構，表現為瘤體與縱隔結構之間的脂肪界面消失，瘤體直接與縱隔結構相連，浸潤縱隔結構。采用薄層增強掃描可明確顯示肺門、縱隔淋巴結增大的部位、大小及數量。

　　外圍型肺癌：CT掃描，特別是高分辨率CT掃描能提供較X線胸片更清晰的圖像，有利于分析結節或腫塊的邊緣、形態、瘤周表現、內部結構特點及密度變化等。腫塊邊緣可有分葉，伴或無毛刺，密度均勻，增強掃描時可呈密度均勻的中等增強，CT值可增加20 HU以上。

　　MRI表現：包括支氣管受侵及阻塞性改變。MRI檢查在顯示支氣管壁增厚、破壞、管腔狹窄、阻塞等方面不及CT。但MRI可作冠狀、矢狀及橫斷面掃描，對確定肺門部腫塊與支氣管的關系較CT更為清楚。

　�、谵D移性肺腫瘤：

　　X線表現：①血行轉移：表現為單個或多個的棉球狀陰影或廣泛粟粒狀陰影，輪廓光滑，密度均勻，大小不一，多出現在中下肺野。②淋巴轉移：表現為肺門淋巴結腫大，肺紋理增粗、增深。腫大的淋巴結常是多個，故外形呈分葉狀結節影。

　　CT表現：CT掃描對發現肺部轉移灶較X線胸片敏感。血行轉移可表現為兩肺彌漫性小結節，直徑2 mm的結節即可被發現，中下野及胸膜下區較多。也可表現為多發球形灶，直徑一至數厘米，邊緣光滑，密度均勻。

　　6.心臟增大的X線表現

　　(1)左心室增大：①后前位：左心室段延長，心尖向左向下延伸，向左增大，心尖可超過左鎖骨中線，相反搏動點上移。②左前斜位：左心室段向后下突出與脊椎重疊。③側位：心后食管間隙消失，心后間隙變窄。

　　(2)右心室增大：①后前位：肺動脈段突出延長，相反搏動點下移，心臟橫徑增大，右心緣下段膨隆。②右前斜位：肺動脈段突出，右心室段向前突出，心前間隙變窄。③左側位：心前緣與前胸壁接觸面延長，肺動脈段突出。

　　(3)左心房增大：①后前位：心底出現雙房影或右心緣雙弧影，左心耳突出;②右前斜位：常規吞鋇，食管左房壓跡增深并向后移位;③左前斜位：心后緣上段向后上方突出，左主支氣管抬高。

　　(4)右心房增大：①后前位：心右緣下向外擴展膨脹。②左前斜位：右心房段延長超過心長度一半以上膨隆并與心室成角。

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