點(diǎn)擊查看：2014中醫(yī)醫(yī)師《診斷學(xué)》歷年考情分析匯總
第六單元 影像診斷
考情分析
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中醫(yī)執(zhí)業(yè) |
A1 |
A2 |
B1 |
中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理 |
A1 |
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B1 |
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考查要點(diǎn) |
超聲診斷2 |
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超聲診斷 |
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放射診斷 |
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放射診斷 |
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放射性核素診斷 |
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知識(shí)要點(diǎn)
超聲診斷的臨床應(yīng)用
1.優(yōu)點(diǎn)及臨床應(yīng)用
(1)超聲檢查是無(wú)創(chuàng)性檢查，對(duì)人體無(wú)損害，簡(jiǎn)便易行，對(duì)治療后的病灶可重復(fù)檢查，動(dòng)態(tài)隨訪。
(2)超聲圖像層次清楚，接近人體解剖真實(shí)結(jié)構(gòu)，能清晰顯示臟器大小、邊緣形態(tài)、毗鄰關(guān)系和內(nèi)部回聲。
(3)超聲分辨力強(qiáng)，對(duì)小病灶有良好的顯示能力，1～2 mm的占位病變能清晰顯示并準(zhǔn)確定位和測(cè)量大小。
(4)可清晰顯示各種管腔結(jié)構(gòu)，如心臟、大血管及外周血管，有無(wú)占位、贅生物、鈣化斑和血栓;膽管有無(wú)占位、結(jié)石和蛔蟲(chóng)。
(5)對(duì)活動(dòng)界面能動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)顯示，觀察心內(nèi)各結(jié)構(gòu)的形態(tài)和活動(dòng)。在臨床上成為心臟疾病診斷的首選影像學(xué)方法，對(duì)二尖瓣狹窄程度的判定最有價(jià)值。
(6)檢測(cè)體腔(胸腔、腹腔、心包、宮腔)有無(wú)積液，敏感性優(yōu)于其他影像學(xué)檢查。
(7)越來(lái)越先進(jìn)完善的計(jì)算機(jī)軟件可檢測(cè)心臟收縮和舒張功能、血流速度和血流量、膽囊收縮功能、膀胱排空功能等，還可預(yù)測(cè)孕齡。
(8)介入性超聲是在超聲的引導(dǎo)下穿刺做針吸細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)活檢，以協(xié)助診斷，并能進(jìn)行引流及藥物治療。
2.缺點(diǎn)
(1)超聲穿透性差。
(2)由于超聲本身的一些復(fù)雜物理效應(yīng)，常造成圖像偽差，若超聲診斷醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，可導(dǎo)致錯(cuò)誤分析、診斷。
(3)儀器的優(yōu)劣對(duì)超聲的分辨率也有很大影響。
放射診斷
1.X線的檢查方法
(1)普通檢查包括透視和X線攝影。
(2)特殊檢查：①體層攝影。②鉬靶X線攝影(分“硬”、“軟”兩種)。③其他特殊檢查：如放大攝影是采用微焦點(diǎn)和增大人體與靶片距離以顯示較細(xì)微的病變。
(3)造影檢查是將密度高于或低于該器官的物質(zhì)引入需要檢查的體內(nèi)器官，使之產(chǎn)生對(duì)比以顯示其形態(tài)與功能的辦法。
2.X線計(jì)算機(jī)體層成像(CT)的臨床應(yīng)用CT掃描的適應(yīng)范圍主要是：
(1)疾病如腦外傷、出血、梗死、腫瘤、感染和先天性畸形等的診斷;同時(shí)也可診斷某些脊椎、椎間盤(pán)和椎管內(nèi)疾病。
(2)對(duì)眼耳鼻喉疾病，如眼眶、鼻竇、中內(nèi)耳疾病等診斷很有幫助。
(3)檢查胸部可早期發(fā)現(xiàn)肺癌及肺胸膜和縱隔的原發(fā)和轉(zhuǎn)移瘤。
3.磁共振成像(MRI)的臨床應(yīng)用
(1)顱內(nèi)疾病特別是鞍區(qū)、后顱窩和脊髓病變明顯優(yōu)于CT。
(2)直接顯示心臟大血管內(nèi)腔，觀察其形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)變化。
(3)骨關(guān)節(jié)和肌肉系統(tǒng)疾病的顯像比CT清楚。
(4)對(duì)縱隔、腹部和盆腔疾病有一定診斷價(jià)值，但對(duì)肺臟和胃腸道疾病的診斷作用有限。
4.呼吸系統(tǒng)病變的基本X線表現(xiàn)
(1)肺部病變：①滲出與實(shí)變;②腺泡結(jié)節(jié);③纖維化;④腫塊;⑤空洞與空腔;⑥網(wǎng)狀、細(xì)線狀及條索狀陰影;⑦鈣化;⑧肺門(mén)改變(執(zhí)業(yè)2002/2004，助理2001) 。
(2)支氣管阻塞性表現(xiàn)：
阻塞性肺氣腫：①桶狀胸，肋間隙增寬。②肺野透光度增強(qiáng)，肺紋理稀疏變細(xì)。③心影狹長(zhǎng)。④膈肌低平，膈肌運(yùn)動(dòng)減弱(助理2002/2004)。⑤如肺泡壁破裂，氣體進(jìn)入肺間質(zhì)，形成間質(zhì)性肺氣腫，多個(gè)連續(xù)肺泡破裂形成肺大皰。
阻塞性肺不張：①可出現(xiàn)一側(cè)性肺不張，肺葉不張，肺段不張，肺小葉不張。②共同X線表現(xiàn)，呈大片狀，三角形或小斑片狀密度增高影，肺體積縮小，有不同程度的葉間裂，肺門(mén)或縱隔移向患區(qū)及患側(cè)膈肌升高，鄰近肺組織及對(duì)側(cè)肺組織有不同程度的代償性肺氣腫。
(3)胸膜病變：
①胸腔積液：各種疾病可累及胸膜產(chǎn)生胸腔積液，病因不同液體性質(zhì)也不同。X線檢查能明確液體存在，但不能確定液體性質(zhì)(執(zhí)業(yè)2000，助理2000)。游離性胸腔積液，X線表現(xiàn)以積液量多少而表現(xiàn)不同。少量積液：液體量在300 ml以下可無(wú)X線陽(yáng)性表現(xiàn)，300 ml以上可見(jiàn)肋膈角變平變鈍;中等量積液：液體量達(dá)到第4前肋，上緣呈外高內(nèi)低狀或反拋物線狀肋膈角變鈍;大量積液：液體量達(dá)到第2前肋以上，縱隔向健側(cè)移位，肋間隙增寬，患側(cè)膈面肋膈角消失，健側(cè)可有代償性肺氣腫。
②氣胸及液氣胸：
氣胸：空氣進(jìn)入胸膜腔則為氣胸，其途徑是壁層或臟層胸膜破裂。X線為首選檢查(執(zhí)業(yè)2001/2003，助理2001/2003)，表現(xiàn)：少量氣體表現(xiàn)為患側(cè)肺及外帶呈條帶狀透光區(qū)，無(wú)肺紋理，可見(jiàn)肺組織邊緣。大量積氣肺組織被壓縮在肺門(mén)區(qū)，呈明顯的軟組織密度影，縱隔向健側(cè)移位，患側(cè)膈肌下降，肋間隙增寬，健側(cè)可有代償性肺氣腫。
液氣胸：胸腔內(nèi)液體、氣體并存。明顯液氣胸檢查可見(jiàn)橫貫胸腔的液面，液面上方為氣體及壓縮的肺組織。
5.常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病的影像診斷
(1)慢性支氣管炎：早期病情較輕，X線可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。病情較重，病程較長(zhǎng)者，X線可見(jiàn)肺紋理增多、增粗、扭曲，肺紋理伸展至肺野外帶，有時(shí)尚可見(jiàn)到肺間質(zhì)纖維化的網(wǎng)狀陰影。
(2)支氣管擴(kuò)張癥：
①X線表現(xiàn)：部分輕者無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)，少數(shù)可見(jiàn)肺紋理增多、增粗、紊亂或網(wǎng)狀。擴(kuò)張而含氣的支氣管可見(jiàn)管狀透明陰影;囊狀擴(kuò)張可表現(xiàn)為多個(gè)薄壁空腔，部分空腔內(nèi)可有液平。
②支氣管造影可確定支氣管擴(kuò)張類(lèi)型和部位，為手術(shù)前提供重要診斷依據(jù)。
③CT表現(xiàn)：支氣管呈柱狀擴(kuò)張時(shí)，呈“雙軌”征。目前高分辨力CT可確診支氣管擴(kuò)張。
(3)肺炎：
①大葉性肺炎：
X線表現(xiàn)：充血期X線檢查無(wú)明顯變化，或僅可見(jiàn)到局限性的肺紋理增粗、增深。實(shí)變期X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺野出現(xiàn)均勻性密度增高的片狀陰影，病變范圍呈肺段性或大葉性分布，在大片實(shí)變陰影中常可見(jiàn)到透亮的含氣支氣管影。
CT表現(xiàn)：由于CT密度分辨率高，在充血期即可發(fā)現(xiàn)病變區(qū)呈毛玻璃樣陰影，邊緣模糊。實(shí)變時(shí)可見(jiàn)大葉或肺段分布的致密陰影，在顯示空氣支氣管征方面CT較普通胸片更清晰。
②支氣管肺炎：
X線表現(xiàn)：病變常見(jiàn)于兩肺下野的中內(nèi)帶，表現(xiàn)為沿增粗的肺紋理有散在的多數(shù)密度不均勻的、邊界模糊的小斑片狀致密陰影，亦有的融合成片狀或云絮狀密度增高的陰影，但密度不均勻。
CT表現(xiàn)：常規(guī)CT掃描兩肺中下部支氣管血管束增粗，可見(jiàn)大小不同的結(jié)節(jié)狀及片狀陰影，大小為1～2 cm，邊緣模糊，多個(gè)小片狀陰影之間摻雜有含氣的肺組織。
③間質(zhì)性肺炎：
X線表現(xiàn)：與以肺泡滲出為主的肺炎不同。常同時(shí)累及兩肺，以中下肺野顯著。表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊，可交織成網(wǎng)狀，并伴有小點(diǎn)狀影。
CT表現(xiàn)：間質(zhì)性肺炎的早期可表現(xiàn)兩側(cè)支氣管血管增粗，并伴有毛玻璃樣陰影，代表支氣管周?chē)g質(zhì)內(nèi)炎性浸潤(rùn)。
(4)肺膿腫：X線表現(xiàn)：早期X線表現(xiàn)呈一較大的片狀致密影，中心密度較濃，越向外越淡，邊緣模糊。當(dāng)病變中心肺組織壞死、液化及部分咳出后，則在致密的實(shí)變中出現(xiàn)含有液平的空洞。
CT主要用于當(dāng)肺內(nèi)有較廣泛感染或胸水掩蓋肺內(nèi)膿腫而平片不能顯示時(shí)。
(5)肺結(jié)核：
①原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)：
X線表現(xiàn)：原發(fā)病灶、淋巴管炎及肺門(mén)淋巴結(jié)炎，三者組合成為原發(fā)綜合征。
CT表現(xiàn)：CT掃描可發(fā)現(xiàn)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)增大，對(duì)隆突下淋巴結(jié)增大，X線片不易顯示，而CT可以清晰顯示。
②血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)。
X線表現(xiàn)：大小一致的粟粒樣(直徑1～3 mm)致密陰影，邊界清楚，廣泛而均勻地遍布兩側(cè)肺野，病灶有融合成小片狀趨向。
CT表現(xiàn)：急性粟粒型為兩肺廣泛分布的直徑1～3 mm的小點(diǎn)狀陰影，密度均勻，邊界清楚。亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核CT與X線胸片所見(jiàn)相似，表現(xiàn)為多發(fā)大小不一的結(jié)節(jié)影，上肺結(jié)節(jié)多且大于下肺結(jié)節(jié)。
③繼發(fā)性肺結(jié)核(Ⅲ型)：
X線表現(xiàn)：病變大多在肺尖或鎖骨下區(qū)開(kāi)始，顯示為密度不均的斑片狀陰影，常很快干酪化，干酪灶壞死后，如與支氣管相通發(fā)生播散和形成空洞。空洞可單發(fā)或多發(fā)，壁薄，很少有液平。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，可發(fā)生于浸潤(rùn)型肺結(jié)核長(zhǎng)期遷延未愈，可形成慢性纖維空洞型肺結(jié)核。輪廓不光滑，周?chē)休^廣泛的纖維索條影和散在的新老病灶。
CT表現(xiàn)：繼發(fā)性肺結(jié)核的CT表現(xiàn)與X線表現(xiàn)相似，有多種表現(xiàn)。最常見(jiàn)于肺上葉尖后段或下葉背段，為單發(fā)或多發(fā)的小片陰影。以空洞為主的病變主要集中在上葉尖后段或下葉背段，空洞周?chē)捎行l(wèi)星灶。
④結(jié)核性胸膜炎(Ⅳ型)：
X線表現(xiàn)：干性結(jié)核性胸膜炎X線檢查無(wú)異常表現(xiàn)或膈肌運(yùn)動(dòng)受限。滲出性結(jié)核性胸膜炎多為一側(cè)，液體一般為漿液性，有大量纖維素沉著，引起胸膜肥厚或粘連鈣化等。
(6)肺腫瘤：
①原發(fā)性支氣管肺癌：
X線表現(xiàn)：中心型肺癌早期局限于黏膜內(nèi)，可無(wú)異常改變。多數(shù)病例由于支氣管狹窄，引流不暢而發(fā)生阻塞性肺炎，表現(xiàn)為在相應(yīng)部位反復(fù)發(fā)作、吸收緩慢的炎性實(shí)變。
CT表現(xiàn)：
中心型肺癌：支氣管腔狹窄在CT斷面圖像上能更清晰地顯示。肺門(mén)腫塊，表現(xiàn)為分葉狀或邊緣不規(guī)則的腫塊，常同時(shí)伴有阻塞性肺炎或肺不張。中心型肺癌穿破支氣管壁常直接侵犯縱隔結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為瘤體與縱隔結(jié)構(gòu)之間的脂肪界面消失，瘤體直接與縱隔結(jié)構(gòu)相連，浸潤(rùn)縱隔結(jié)構(gòu)。采用薄層增強(qiáng)掃描可明確顯示肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)增大的部位、大小及數(shù)量。
外圍型肺癌：CT掃描，特別是高分辨率CT掃描能提供較X線胸片更清晰的圖像，有利于分析結(jié)節(jié)或腫塊的邊緣、形態(tài)、瘤周表現(xiàn)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及密度變化等。腫塊邊緣可有分葉，伴或無(wú)毛刺，密度均勻，增強(qiáng)掃描時(shí)可呈密度均勻的中等增強(qiáng)，CT值可增加20 HU以上。
MRI表現(xiàn)：包括支氣管受侵及阻塞性改變。MRI檢查在顯示支氣管壁增厚、破壞、管腔狹窄、阻塞等方面不及CT。但MRI可作冠狀、矢狀及橫斷面掃描，對(duì)確定肺門(mén)部腫塊與支氣管的關(guān)系較CT更為清楚。
②轉(zhuǎn)移性肺腫瘤：
X線表現(xiàn)：①血行轉(zhuǎn)移：表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)的棉球狀陰影或廣泛粟粒狀陰影，輪廓光滑，密度均勻，大小不一，多出現(xiàn)在中下肺野。②淋巴轉(zhuǎn)移：表現(xiàn)為肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，肺紋理增粗、增深。腫大的淋巴結(jié)常是多個(gè)，故外形呈分葉狀結(jié)節(jié)影。
CT表現(xiàn)：CT掃描對(duì)發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移灶較X線胸片敏感。血行轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)為兩肺彌漫性小結(jié)節(jié)，直徑2 mm的結(jié)節(jié)即可被發(fā)現(xiàn)，中下野及胸膜下區(qū)較多。也可表現(xiàn)為多發(fā)球形灶，直徑一至數(shù)厘米，邊緣光滑，密度均勻。
6.心臟增大的X線表現(xiàn)
(1)左心室增大：①后前位：左心室段延長(zhǎng)，心尖向左向下延伸，向左增大，心尖可超過(guò)左鎖骨中線，相反搏動(dòng)點(diǎn)上移。②左前斜位：左心室段向后下突出與脊椎重疊。③側(cè)位：心后食管間隙消失，心后間隙變窄。
(2)右心室增大：①后前位：肺動(dòng)脈段突出延長(zhǎng)，相反搏動(dòng)點(diǎn)下移，心臟橫徑增大，右心緣下段膨隆。②右前斜位：肺動(dòng)脈段突出，右心室段向前突出，心前間隙變窄。③左側(cè)位：心前緣與前胸壁接觸面延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈段突出。
(3)左心房增大：①后前位：心底出現(xiàn)雙房影或右心緣雙弧影，左心耳突出;②右前斜位：常規(guī)吞鋇，食管左房壓跡增深并向后移位;③左前斜位：心后緣上段向后上方突出，左主支氣管抬高。
(4)右心房增大：①后前位：心右緣下向外擴(kuò)展膨脹。②左前斜位：右心房段延長(zhǎng)超過(guò)心長(zhǎng)度一半以上膨隆并與心室成角。
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