7.常見循環系統疾病的影像診斷

　　(1)風濕性心臟病：

　　①單純二尖瓣狹窄：X線表現為心影增大呈二尖瓣型，左心房及右心室增大，左心耳部凸出，肺動脈段突出，主動脈結及左心室變小，二尖瓣瓣膜偶見鈣化。

　　②二尖瓣關閉不全：X線表現與左心室血液的回流程度有關。如回流較輕，心影位置、形態、大小可無明顯改變，僅見左心房和左心室輕度增大;如回流在中度以上，則左心房和左心室明顯增大。

　　(2)高血壓性心臟病：

　　X線表現：心臟改變以左心室肥厚增大及主動脈增寬、延長、迂曲為主。早期高血壓不引起心臟增大，長期血壓持續升高才使左心室肥厚，左心室段增大。左心功能不全時左心房增大，并有肺淤血和肺水腫征象。嚴重者則心臟普遍增大，但以左心室增大為主。

　　CT表現：可以顯示心臟大小、室間隔及心室壁的厚度及升主動脈擴張。

　　(3)缺血性心臟病：

　　X線表現：一般無心肺形態異常改變。

　　CT表現：電子束CT或螺旋CT多表現為沿冠狀動脈走行的斑點狀、條索狀影，亦可呈不規則軌道形式或整條冠狀動脈鈣化，以前兩者為常見。

　　MRI表現：心肌梗死病人常采用SE脈沖序列橫軸位和短軸位像，可全面顯示病理改變。MRI造影可用于評價心功能，室壁運動狀態，顯示室壁瘤或室間隔破裂等并發癥。心絞痛的病人，可以應用造影增強結合快速掃描技術評價心肌血流灌注和鑒別心肌活力。

　　(4)慢性肺源性心臟病：

　　X線表現：主要為慢性肺胸部病變、肺氣腫、肺動脈高壓和右心室增大。肺胸部改變為慢性支氣管炎、廣泛的肺纖維化與胸膜增厚。肺氣腫表現胸廓前后徑增大，肋骨走行變平，肋間隙變寬，肺內除纖維化外，肺野透亮度增加，80%為中度以上肺氣腫。肺動脈高壓表現為肺動脈段突出，肺動脈主干、分支明顯增大，周圍肺野動脈驟然變細，形成殘根狀。

　　CT表現：普通CT可顯示肺氣腫及肺部病變，而高分辨力CT有助于肺間質病變的診斷，電子束CT或螺旋CT對比增強能顯示主肺動脈、左右肺動脈擴張，右心室、室間隔肥厚以及肺動脈管腔內的充盈缺損、狹窄或阻塞性病變。

　　MRI表現：肺動脈干和左、右肺動脈主干增粗，管腔擴大(肺動脈于內徑>30 mm)。 SE序列T1 WI肺動脈干內出現血流高信號，提示有肺動脈高壓。右心室壁增厚(厚度>5 mm)，可等于或超過左心室壁的厚度，右心房亦可擴大，腔靜脈擴張，晚期左心房室亦可擴大。

　　(5)心包炎：

　　①心包積液：

　　X線表現：干性心包炎和積液在300 ml以下者，X線可無異常發現。大量積液的典型X線征象為心影向兩側擴張，呈“普大”型或球形，心腰及心緣各弓的正常分界消失，心膈角變鈍;心緣搏動普遍減弱以至消失，主動脈搏動可正常;短期內心影大小可有明顯的變化。

　　CT表現：平掃可顯示積液為沿心臟輪廓分布、近鄰臟層心包脂肪層的環形低密度帶，依部位不同此低密度帶的寬度有所變化。電子束CT或螺旋CT對比增強可清楚地顯示積液。

　　MRI表現：顯示積液的主要征象為心包臟、壁層間距增寬。根據間距的寬度，對積液能行定量評價，且有利于顯示局限性積液;同時MRI具有一定的組織特定功能，可根據積液的信號強度推測積液的成分。

　　②縮窄性心包炎：

　　X線表現：半數心影大小正常，半數輕至中度增大。由于心包增厚粘連，心影邊緣不規則，變直，各心弓分界不清，心底部橫徑增寬，心影可呈三角形，心臟和大血管搏動與心包增厚的程度有關，增厚部位搏動減弱。

　　CT表現：最主要的征象是心包增厚，在5～20 mm，呈彌漫性，但各部位增厚的程度可不均勻，亦可為局限性增厚。心包內可出現鈣化。可見上、下腔靜脈擴張，肝腫大及胸、腹腔積液。

　　MRI表現：心包不規則增厚，SE脈沖序列T1 WI多數呈中等信號，可見斑塊狀極低信號(心包鈣化)。左、右心室腔縮小，心室緣及室間隔僵直并有輕度變形。此外，還可見下腔靜脈和肝靜脈擴張。

　　8.消化系統疾病影像學檢查方法

　　(1)胃腸道檢查方法：

　　①普通檢查：包括腹部平片和透視。

　　腹部平片通常拍攝仰臥前后位和立位片。

　　透視一般采用胸腹聯合透視。

　　②造影檢查：

　　食管吞鋇檢查：在病人服鋇時，觀察食管黏膜、輪廓、蠕動和食管擴張度及通暢性。雙重對比檢查有利于顯示食管早期病變。

　　上胃腸道鋇劑檢查：檢查范圍應包括食管、胃、十二指腸和上段空腸。

　　小腸系鋇劑造影：可在鋇餐檢查后每隔1～2h檢查一次，主要了解小腸排空情況、黏膜病變和占位病變。有時為避免重疊和更清楚顯示病變，可將導管從口插入小腸，分段注入氣、鋇行小腸雙重對比檢查。

　　結腸造影：常以鋇劑灌腸方式造影，應用氣鋇雙重對比檢查后，可發現結腸黏膜潰瘍、息肉和惡性占位性病變。

　　(2)肝、膽、胰的檢查方法：

　　①肝臟：

　　X線檢查：透視和平片只能大致了解肝的輪廓、大小、鈣化和積氣，診斷價值有限。選擇性腹腔動脈造影，除肝臟外，還可同時顯示胰、脾和部分胃及十二指腸的血管。

　　CT檢查：( CT平掃：掃描前30 min口服1%～2%泛影葡胺500～800 ml充盈胃和小腸，病人取仰臥位，掃描層厚和間距通常為10 mm，掃描范圍從肝臟膈頂至肝下段。對小病灶可用2～5 mm的薄層掃描。②增強掃描：通常使用60%的泛影葡胺100 ml或含碘300 mg/ml非離子型對比劑100 ml

　　MRI檢查：MRI平掃使用自旋回波(SE)序列，先做橫斷面T1 WI及T2WI，然后做冠狀面T1 WI及T2WI，必要時加做矢狀面成像，采集的范圍、間距和層厚同CT掃描。T1 WI主要用于顯示器官解剖結構，T2WI主要用于觀察病理變化。

　　②膽道系統包括膽囊、膽囊管、膽總管及肝管：

　　X線平片檢查：膽囊造影前拍攝平片，可觀察有無不透X線的結石、膽囊壁鈣化或異常的氣體影。

　　造影檢查：①口服膽囊造影。②靜脈膽道造影。③術后T形管造影：手術后經T形管造影，觀察膽管內殘留結石或其他病變，了解膽囊管與十二指腸的通暢情況。④內鏡逆行性膽胰管造影(ERCP )：對診斷膽管病變如結石、腫瘤也有很大價值。⑤經皮肝穿刺膽管造影(PTC)：主要用以鑒別梗阻性黃疸的原因并確定阻塞部位。

　　③胰腺檢查：

　　X線檢查：X線平片，為了解胰腺有無鈣化、結石，可僅做仰臥位檢查;若為診斷急性胰腺炎則需加做側臥水平位檢查。逆行性膽胰管內鏡造影，對診斷慢性胰腺炎、胰頭癌和壺腹癌有一定幫助。

　　CT檢查：CT可顯示胰腺的大小、形態、密度和結構，區分病變屬囊性或實性，是胰腺疾病最重要的影像學檢查方法。采用螺旋CT掃描可以做薄層重建。增強掃描可更好地顯示病變及其與血管的關系。

　　9.常見消化系統疾病的影像診斷

　　(1)食管靜脈曲張：X線表現為黏膜皺襞稍增粗、增寬或略有迂曲，晚期表現為食管中下段的黏膜皺襞明顯增寬、迂曲，呈蚯蚓狀或串珠狀充盈缺損，管壁邊緣呈鋸齒狀。

　　(2)食管癌：X線表現：①黏膜皺襞改變，由于腫瘤破壞黏膜層，使正常皺襞消失、中斷、破壞，形成表面雜亂不規則影像。②管腔狹窄，在浸潤癌，腫瘤表現為環狀狹窄，狹窄范圍較局限。③腔內充盈缺損，腫瘤向腔內突出，形成不規則、大小不等的充盈缺損，此為增生型癌主要表現。在潰瘍型癌，可見一個較大的、輪廓不規則的長形龕影，其長徑與食管的縱軸一致，周圍有不規則的充盈缺損及透明帶圍繞。

　　(3)消化性潰瘍：

　　①胃潰瘍直接征象是龕影，多見于胃小彎，其切線位呈乳頭狀，邊緣光滑整齊，密度均勻。

　　胃潰瘍引起的功能性改變包括：痙攣性改變、分泌增加、胃蠕動增強或減弱。

　　②十二指腸球部潰瘍常較胃潰瘍小，直徑多在4～12 mm，大都在后壁和前壁，因此該龕影軸位像上近似火山口狀，表現為類圓形或米粒狀密度增高影，其邊緣大都光滑整齊，周圍常有一圈透明帶，或有放射狀黏膜糾集。

　　球部潰瘍還可出現一些間接征象：激惹征，表現為鋇劑到達球部后不易停留，迅速排出;幽門痙攣，開放延遲;胃分泌增多和胃張力及蠕動方面的改變;球部有固定壓痛。

　　(4)胃癌：

　　X線表現：①充盈缺損：形狀不規則，多見于蕈傘型癌。②胃腔狹窄，胃壁僵硬：主要由浸潤型癌引起，全胃受累時形成“革袋狀胃”。③龕影：多見于潰瘍型癌，龕影形狀不規則，位于胃輪廓之內;龕影周圍繞以寬窄不等的透明帶，即環堤。④黏膜皺襞破壞、消失或中斷：黏膜下腫瘤浸潤常使皺襞異常粗大、僵直。⑤腫瘤區蠕動消失。

　　CT檢查：CT檢查的重要價值還在于直接觀察腫瘤侵犯胃壁、周圍浸潤及遠處轉移的情況。如果胃周圍脂肪線消失提示腫瘤已突破胃壁。

　　(5)潰瘍性結腸炎：鋇劑灌腸檢查為在充盈像上見病變腸管痙攣，向心性狹窄，鋇劑通過狹窄后，迅速充盈整個結腸，病變腸管結腸袋變淺、消失，腸管邊緣光滑或見多數毛刺狀突出的小龕影。黏膜皺襞多紊亂，粗細不一，其中可見潰瘍龕影。慢性晚期病例X線表現為腸管從下向上成連續性的向心性狹窄，邊緣僵直，同時腸管明顯縮短，腸腔舒張或收縮受限，形如硬管狀。

　　(6)結腸癌：結腸氣鋇雙重對比造影表現如下：①腸腔內可見腫塊，輪廓不規則，黏膜皺襞消失。病變多發生在腸壁的一側，該處腸壁僵硬平直，結腸袋消失。②腸管狹窄，常累及一小段腸管，可偏于一側或形成環狀狹窄，輪廓可以光滑整齊或不規則。腸壁僵直，黏膜破壞消失，病變界限清楚。此型腫瘤易造成梗阻，甚至鋇劑止于腫瘤的下界，完全不能通過。③較大的龕影，形狀多不規則，邊緣多不整齊，具有一些尖角，龕影周圍常有不同程度的充盈缺損和狹窄，腸壁僵硬，結腸袋消失，黏膜皺襞破壞。

　　(7)胃腸道穿孔：到目前為止，腹部透視及腹部平片仍是診斷胃腸道穿孔的最簡單、最有效的方法。主要X線征象為膈下游離氣體，表現為雙側膈下線條狀或新月狀透光影，邊界清楚，其上緣為光滑整齊的膈肌，下緣分別為肝、脾上緣。大量氣腹時可見雙膈位置升高，內臟下移，有時襯托出肝、脾、胃等臟器的外形輪廓。有時十二指腸后壁穿孔，氣體可進入小網膜囊內及右側肝下間隙內。

　　10.常見泌尿系疾病的影像診斷

　　(1)泌尿系結石：

　　①腎結石：平片檢查示腎結石表現為圓形、卵圓形、桑椹狀或鹿角狀高密度影，可均勻一致，也可濃淡不均或分居。桑椹狀、鹿角狀和分層均為結石典型表現。側位片上，腎結石與脊柱影重疊，以此與膽囊結石、淋巴結鈣化及腹內容物鑒別。CT檢查能確切發現位于腎盞和腎盂內的高密度結石。

　　②輸尿管結石：X線平片和平掃CT檢查均表現為輸尿管走行區內約米粒大小的致密影，CT還可發現結石上方的輸尿管和腎盂擴張。

　　③膀胱結石：X線檢查，表現為恥骨聯合上方圓形或橢圓形致密影，大小自數毫米直至10 cm以上，邊緣光滑或毛糙，密度均勻、不均或分層。可隨體位而改變位置。CT檢查結石為膀胱腔內致密影，即使陰性結石，密度也顯著高于其他病變。

　　(2)泌尿系統結核：

　　①腎結核：

　　X線表現：平片可無異常發現。尿路造影檢查，早期病變局限在腎實質內，可表現正常，當腎實質空洞與小盞相通時，顯示小盞外側有一團對比劑與之相連，腎盞、腎盂受侵而邊緣不整，呈蟲蝕狀改變。

　　CT表現：早期顯示腎實質內低密度，邊緣不整，增強檢查可有對比劑進入，代表腎實質內結核性空洞。病變進展，可見部分腎盞乃至全部腎盞、腎盂擴張，呈多個囊狀低密度灶，CT值略高。腎結核鈣化時，呈點狀或不規則高密度影，乃至腎大部分鈣化。

　　MRI表現：腎實質的膿腫或空洞及擴張的腎盞、腎盂均呈長T1低信號和長T1高信號灶，MR尿路造影也可清楚顯示這些改變。

　　②輸尿管結核：

　　X線表現：平片檢查多無價值，偶可發現輸尿管鈣化。尿路造影：早期，輸尿管全程擴張和管壁輕微不整;病變進展，管壁蠕動消失，出現多發狹窄與擴張相間而呈串珠狀。

　　CT表現：早期僅顯示輸尿管輕度擴張，后期則顯示輸尿管壁增厚并管腔多發狹窄與擴張。

　　MRI表現：輸尿管僵硬、不規則，呈多發相間的狹窄與擴張，猶如尿路造影所見。

　　③膀胱結核：

　　X線表現：尿路造影早期可顯示輸尿管口部膀胱壁不規則及變形，若病變累及全部黏膜時則整個膀胱內緣不規整;晚期發生膀胱攣縮，體積變小，邊緣呈鋸齒狀改變。

　　CT、 MRI表現均可發現膀胱壁內緣不規則，水腫或肉芽組織造成的膀胱壁增厚和膀胱腔縮小。

　　(3)慢性腎盂腎炎：

　　X線表現：平片示腎影變小，表面呈波浪狀，多累及雙腎，但程度可不同。尿路造影同樣可顯示平片所見，并且由于實質內瘢痕形成，致腎小盞變形而成為杵狀。

　　CT、MRI表現：可見腎體積變小，腎實質變薄，腎表面有多發深淺不等切跡;若行增強檢查，強化的腎盞外緣可達腎邊緣處。

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