第十一單元　肛門直腸疾病

　　【本章首重點】

　　概論部分

　　第一節　概論

　　【考試內容】

　　肛門直腸的解剖與生理概要;肛腸病的范圍、種類、檢查方法、主要癥狀的辨證、總的治療原則(包括內治法、外治法及手術方法)

　　【考試重點】

　　肛門直腸的解剖生理、部位辨證

　　【記憶要點】

　　1.肛管直腸環是由(外括約肌深及淺部)(直腸縱肌)(內括約肌)(恥骨直腸肌)四組肌肉組成的一肌環。

　　2.肛柱是(直腸粘膜)與(肛管皮膚交界處粘膜)形成的縱形皺折，約(6～10)個。又稱(直腸柱)。

　　3.肛隱窩是(肛門瓣)與(肛柱之間腸壁粘膜)形成的向上開口之袋狀間隙。又稱(肛竇)。

　　4.齒線是(直腸粘膜)與(肛管皮膚)之間的界線，呈鋸齒狀，故稱齒線。

　　5.肛門直腸的主要動脈有四支，分別是(直腸上動脈)、(直腸下動脈)、(肛門動脈)、(骶中動脈)。

　　6.肛管與直腸的生理功能主要是(排便)、(分泌粘液)、(吸收水分)和(部分藥物)。

　　7.手術時，肛門直腸環如被切斷，則可引起(肛門失禁)。

　　8.肛門直腸疾病在進行檢查和治療時常用體位有以下六種，分別是(側臥位)、(膝胸位)、(截石位)、(倒置位)、(蹲位)、(彎腰扶椅位)。

　　9.直腸全長(12-14cm)。

　　10.肛管長約(3cm)。

　　【病因病機】

　　肛門直腸疾病的最常見的致病因素主要有風、濕、燥、熱、氣虛、血虛等。

　　【肛門直腸疾病的辨證】

　　(1)辨癥狀

　　肛門直腸疾病常見的癥狀有便血、腫痛、脫垂、流膿、便秘、分泌物等。由于病因不同，表現的癥狀及輕重程度也不一致。

　　①便血：

　　血不與大便相混，附于大便表面，或便時點滴而下，或一線如箭，無疼痛者，多為內痔;

　　便血少而肛門部有撕裂樣疼痛者，多為肛裂;

　　兒童便血，大便次數和性質無明顯改變者，多為直腸息肉;

　　血與黏液相混，其色晦暗，肛門有重墜感者，應考慮有直腸癌的可能。

　　②脫垂：

　　直腸脫垂呈管狀、環形;

　　內痔脫出呈顆粒狀，如棗形;

　　息肉痔頭圓而有長蒂。

　　(2)辨部位

　　肛門病的部位常用膀胱截石位表示，以時鐘面的十二等分標記法，將肛門分成12個部位。

　　會陰部正中稱12點，骶尾部正中稱6點，左面中央稱3點，右面中央稱9點，其余依次類推。

　　內痔好發于肛門齒線以上3、7、11點處;

　　贅皮外痔多發生于6、12點處;

　　血栓性外痔好發于肛緣3、9點處;

　　肛裂好發于6、12點處。

　　第二節　痔

　　痔根據發病部位的不同，分為內痔、外痔和混合痔。

　　【考試內容】

　　各種痔的定義、特點、病因病機、診斷要點、鑒別診斷及辨證論治。

　　【考試重點】

　　內痔三期的診斷要點，辨證論治;外痔的診斷要點，辨證論治;混合痔的診斷要點

　　【內痔】

　　1.內痔

　　(1)好發部位：截石位的3、7、11點處。

　　(2)特點：便血，痔核脫出，肛門不適感。

　　2.內痔的分度：

　　Ⅰ度：便時帶血，滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止，無痔脫出。

　　Ⅱ度：常有便血，排便時有痔脫出，便后可自行還納。

　　Ⅲ度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、勞累、負重時痔脫出，需用手還納。

　　Ⅳ度：偶有便血，痔脫出不能還納，多伴有感染、水腫、糜爛和壞死，疼痛劇烈。

　　3治療

　　(1)內治：多適用于Ⅰ、Ⅱ度內痔，或內痔嵌頓有繼發感染，或年老體弱，或內痔兼有其他嚴重慢性疾病，不宜手術治療者。

　　①風熱腸燥證：清熱涼血祛風。涼血地黃湯加減。

　　②濕熱下注證：清熱利濕止血。臟連丸加減。

　　③氣滯血瘀證：清熱利濕，行氣活血。止痛如神湯加減。

　　④脾虛氣陷證：補中益氣，升陽舉陷。補中益氣湯加減。

　　(2)其他療法

　　①插藥療法(枯痔釘療法)

　　適應證：適用于各期內痔及混合痔的內痔部分。作用機理主要是痔核產生無菌性炎癥反應，纖維組織增生或干枯壞死，從而使痔核萎縮或脫落，達到治療目的。

　　②注射法

　　分為硬化萎縮和壞死枯脫兩種方法。由于壞死枯脫療法術后常有大出血、感染、直腸狹窄等并發癥，故目前臨床上普遍采用內痔硬化劑注射療法。

　　適應證：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度內痔，內痔兼有貧血者，混合痔的內痔部分。

　　③結扎療法

　　目前常用的有貫穿結扎法和膠圈套扎法兩種。

　　貫穿結扎法適應證：Ⅱ～Ⅳ度內痔，對纖維型內痔更為適宜。

　　【外痔】

　　外痔

　　特點：是自覺肛門墜脹、疼痛，有異物感。

　　分類：靜脈曲張性外痔、血栓性外痔和結締組織外痔等。

　　結締組織外痔以肛門異物感為其主要癥狀。

　　靜脈曲張性外痔以肛門墜脹不適為主要癥狀。治療可行靜脈叢剝離術。

　　血栓性外痔其特點是肛門部突然劇烈疼痛，并有暗紫色血塊。好發于膀胱截石位的3、9點處。早期可用涼血地黃湯合活血散瘀湯加減清熱涼血、散瘀消腫。血塊不易吸收，炎癥水腫局限者，可行血栓外痔剝離術。

　　【混合痔】

　　混合痔多發于截石位3、7、11點處，以11點處最為多見。

　　混合痔可行外痔剝離、內痔結扎術。