國家醫保局發布“《醫療保障基金使用監管條例(征求意見稿)》公開征求意見”(以下簡稱《意見稿》)，目的是為加強醫療保障基金監督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，維護醫療保障相關主體的合法權益。

　　《意見稿》對各級定點醫療機構和醫師、藥師以及參保人員等的醫保基金使用行為都做了具體規定。

　　具體有以下幾方面：

　　01醫療保障經辦機構

　　《意見稿》規定，醫療保障經辦機構應當遵守下列規定：

　　(一)根據國家有關基金預決算制度、財務會計制度建立健全醫療保障基金內部控制制度;

　　(二)建立與定點醫藥機構集體談判協商機制，依法簽訂并履行服務協議;

　　(三)依照協議約定對定點醫藥機構的服務行為開展稽查審核;

　　(四)依照協議約定對定點醫藥機構違約行為進行處理，需要給予行政處罰的，移交同級醫療保障行政部門;

　　(五)不得組織或參與偽造變造證明材料騙取、侵占、挪用醫療保障基金;

　　(六)法律法規和服務協議規定的其他義務。

　　02定點醫藥機構及其工作人員

　　定點醫藥機構及其工作人員提供醫療保障服務，應當遵守下列規定：

　　(一)嚴格履行醫療保障管理規定和協議約定;

　　(二)按要求向醫療保障行政部門報告監管所需信息，并對信息的真實性和完整性負責;

　　(三)向參保人員及醫療救助對象出具醫藥費用詳細單據及相關資料;

　　(四)核驗參保人員及醫療救助對象的醫療保障有效憑證，做到人證相符;

　　(五)對涉嫌欺詐、騙保的行為予以制止，情節嚴重的向醫療保障行政部門舉報;

　　(六)不得偽造變造處方、病歷、治療檢查記錄、藥品和醫療器械出入庫記錄、財務賬目等材料騙取醫療保障基金;

　　(七)醫療保障管理的其他規定。

　　03醫師、藥師

　　納入協議管理的定點醫療機構執業醫師(含可單獨執業的助理執業醫師)及藥師、定點零售藥店執業藥師提供醫療保障醫藥服務，應當遵守下列規定：

　　(一)根據醫療保障管理規定和協議約定提供醫藥服務;

　　(二)醫療保障協議醫師藥師管理規定;

　　(三)不得偽造變造處方、病歷、治療檢查記錄、藥品和醫療器械出入庫記錄、財務賬目等材料騙取醫療保障基金;

　　(四)醫療保障管理的其他規定。

　　04參保人員

　　參保人員及醫療救助對象使用醫療保障基金就診、購藥，應當遵守下列規定：

　　(一)持本人醫療保障有效憑證就診、購藥并主動出示接受查驗，不得將本人醫療保障有效憑證出租(借)給他人;

　　(二)不得偽造變造證明材料騙取醫療保障基金;

　　(三)醫療保障管理的其他規定。

　　對于違法違規使用醫保基金的行為，《意見稿》也列出了詳細處罰措施。根據情節嚴重程度，作出如下處理：

　　1、違約處理

　　對于定點醫藥機構通過不合理醫療行為、虛構醫療服務或其他方式騙取醫療保障基金支出的，經辦機構應當依據簽訂的服務協議，給予警示約談、限期整改、暫停撥付、暫停科室結算、暫停醫(藥)師服務資格、中止醫藥機構聯網結算、暫停醫藥機構定點協議直至解除協議。

　　經辦機構未按服務協議約定履行義務的，定點醫藥機構可以向醫療保障行政部門投訴舉報，經核查屬實的，由醫療保障行政部門責令限期改正，視情節輕重對經辦機構主管人員和責任人員給予相應處分。

　　2、違法違規處罰

　　醫療保障行政部門根據違法違規情形有權作出以下處罰：警告、沒收違法所得并處違法數額二倍以上五倍以下罰款、責令經辦機構中止或解除醫(藥)師服務資格、責令經辦機構中止或解除醫保服務協議、納入失信聯合懲戒對象名單、移送有關行政部門。

　　有關行政部門應當根據違法違規情形給予責令停業整頓、吊銷執業(經營)許可證、吊銷執業資格等行政處罰。對違法違規的公職人員依法給予行政處分，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　3、情節輕微

　　有下列情形之一的，醫療保障行政部門給予警示約談，造成醫療保障基金損失的，責令退回醫療保障基金，并處違法數額二倍罰款：

　　(一)定點醫藥機構無正當理由不按時向醫療保障行政部門報告信息的，首次漏報、少報、瞞報信息的;

　　(二)醫藥服務行為真實存在，但申報項目、金額與真實服務行為不相符，差別不大的;

　　(三)其他社會影響不大、情節輕微的違法行為。

　　4、情節較重

　　有下列情形之一的，醫療保障行政部門通知經辦機構中止醫保服務協議6個月;造成醫療保障基金損失的，責令退回醫療保障基金，并處違法數額三倍罰款：

　　(一)定點醫藥機構向醫療保障行政部門漏報、少報信息2次及以上的;

　　(二)醫藥服務行為部分真實，但所申報數量與實際情況不符的;

　　(三)1年后2年內再次發生第二十八條違法行為的;

　　(四)違法數額較大的;

　　(五)其他社會危害后果較重的違法行為。

　　有下列情形之一的，醫療保障行政部門通知醫療保障經辦機構解除醫保定點服務協議、解除醫(藥)師服務資格，三年內不得申請醫保資格;造成醫療保障基金損失的，責令退回醫療保障基金，并處違法數額四倍罰款：

　　(一)定點醫藥機構向醫療保障行政部門隱瞞不報信息2次及以上的;

　　(二)偽造、變造票據處方騙取醫療保障基金支出，或倒賣基本醫療保險藥品和耗材的;

　　(三)醫藥服務行為全部虛假，虛報騙取醫療保障基金支出的;

　　(四)6個月后1年內再次發生第二十八、二十九條違法行為的;

　　(五)違法數額巨大的;

　　(六)其他社會危害后果嚴重的違法行為。

　　5、情節特別嚴重

　　有下列情形之一的，醫療保障行政部門責令醫療保障經辦機構解除醫保定點服務協議、解除醫(藥)師服務資格，不再具有申請醫保定點資格，造成醫療保障基金損失的，責令退回醫療保障基金，并處違法數額五倍罰款：

　　(一)定點醫藥機構故意向醫療保障行政部門報告虛假信息的;

　　(二)組織、教唆他人騙取醫療保障基金支出，造成惡劣社會影響的;

　　(三)違法數額特別巨大的;

　　(四)6個月內再次發生第二十八、二十九、三十條違法行為的;

　　(五)其他社會危害后果特別嚴重，被追究刑事責任的。

　　6、出租出借

　　參保人員及醫療救助對象將本人醫療保障有效憑證出租(借)給他人或定點醫藥機構騙取醫療保障基金的，由醫療保障行政部門追回醫療保障基金，暫停其聯網結算待遇不超過12個月，并視情節嚴重程度處二倍以上五倍以下罰款。

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