4.恐怕沒有什么改革，能夠像醫療改革這樣牽動各方人心。和教育、住房并列，躋身三座大山之列的醫療衛生，成為群眾不滿意、政府不滿意、醫務人員不滿意的“老大難”問題。2008年10月14日，《關于深化醫藥衛生體制改革的意見(征求意見稿)》公布，向社會公開征求意見。新醫改能否解決“看病難、看病貴”等難題，成為人們最關注的焦點。

　　醫改千頭萬緒，但有一個至關重要的方面則是藥價虛高。藥廠為謀求高定價，百般游說，各顯神通。高藥價因為其中浮利甚多，就容易成為中標對象。高藥價又因為利益空間大，“返點多”，容易成為醫生處方中的首選，等等。可以說，虛高的藥價，成為萬惡之源，不僅破壞了正常的醫療市場秩序，而且對醫德敗壞，也要負相當的責任。問題是，虛高的藥價，是怎么核定并批準的?從轟動全國的“齊二藥”案中，可窺出藥價虛高之一斑。“亮菌甲素注射液”由齊二藥廠以5元出廠價賣出，經過幾次轉手，最后賣給消費者的價格為46. 1元。而其中獲利最多的一個環節，是藥品批發商5元從齊二藥廠拿到貨，以33. 84元的價格賣出，利潤率達577%。如此暴利，有無監管?說是監管失靈，哪個相信?有關部門是否充當幫兇?對藥監局的反腐，曾經一度難以為繼，最后不得不以綏靖的態度來保持穩定，可以想見，問題有多嚴重。

　　實事求是地說，醫生的合法待遇并不高，與他們身負的重任和較大的勞動強度并不成比例。不過，各種灰色收入，支撐了他們的“職業自信”，這種集體性失范，板子只能打在體制上面。醫生不能成為醫改失敗以及不合理的醫藥制度的替罪羊，這應該成為共識。在筆者看來，新醫改，首先要反思藥價何以虛高，如何避免虛高。在定價失靈方面，藥監局、發改委、物價局，都應該負什么樣的責任，必須厘清。如何加強對這三方的監管，對偏離價值的過高定價能否問責，都是亟待解決的問題。

　　5.突破規定加價率銷售藥品。某省規定，鄉鎮衛生院銷售藥品實行加價率和最高零售價雙控管理。但調查的絕大部分鄉鎮衛生院僅執行最高零售價，突破了規定加價率。如某衛生院銷售左氧氟沙星，進貨價格為每瓶1. 74元，銷給患者的價格為每瓶17元，大大超過當地政策規定的35%的加價率，每瓶多收了14. 65元。另一鄉鎮衛生院銷售阿齊霉素，進貨價格為每支1. 60元，賣給患者的價格為每支12元，每支多收9. 84元。

　　藥品市場價格較為混亂。一是農村定點醫療機構之間藥品銷售價格差異較大。有些縣沒有實行統一招標采購或集中配送，各鄉鎮衛生院和村衛生室自行通過醫藥公司采購藥品，在國家規定的最高零售價范圍內自行制定銷售價格，造成農村定點醫療機構之間藥品價格差異較大，農民感到藥品市場價格混亂。二是鄉鎮、村定點醫療機構藥品銷售價格普遍高于農村零售藥店。農村零售藥店進貨渠道多樣、進貨環節較少，甚至以較低價格從廠家直接購進藥品，并針對不同銷售對象采取不同折扣等方式靈活制定銷售價格。而農村定點醫療機構藥品采購中間環節較多，層層順加作價后,導致銷售價格普遍高于零售藥店。如維C銀翹片，生產廠家同樣為貴州百靈制藥公司，某鄉鎮衛生院的銷售價格為每袋1. 0至1. 2元，而零售藥店價格為每袋0. 5至0. 6元。參加新農合的農民在鄉鎮衛生院看病報銷20%之后，藥費仍比藥店買藥貴，弱化了新農合的吸引力，影響了農民的參合積極性。

　　賣高價藥現象普遍。部分鄉鎮衛生院作為新農合定點醫療機構，為獲取自身經濟利益，普遍存在片面追求藥品差價，給農民開高價藥的情況。如同樣是抗生素類藥品，青霉素系列普通青霉素鈉零售價格為每支1元，而氨芐西林鈉為每支9元。如頭孢系列藥品，頭孢唑林鈉零售價格為每支1. 8元，而頭孢曲松鈉為每支8元。這種“不選對的，只選貴的”的行為，增加了農民就醫負擔，降低了參合農民的受益水平。同時，也導致新農合次均住院費用大幅增長，如某省2008年次均住院費用為1857. 03元，比2007年1678. 84元增長了10. 61%，客觀上增加了新農合基金的支出壓力，基金運行難度加大。

　　部分藥品最高零售價與實際執行價格之間差別較大。為鼓勵廉價藥物的生產、使用以及保證藥品質量，促進醫藥工業健康發展，價格主管部門在制定部分廉價藥品最高零售價時保留了一定空間。而一些醫藥生產經營企業以占有市場為目的，往往大幅降低此類藥品的銷售價格，導致部分廉價藥品政府制定的最高零售價與實際執行價格差別較大，這種現象在農村醫藥市場還較為普遍。如某衛生院銷售的左氧氟膠囊，每盒進價為14. 2元，按照藥品統一配送政策順加30%加價率后執行的實際零售價為18. 46元，而規定最高零售價為每盒24元，比實際零售價高5. 54元。復方丹參片每瓶進價為3. 9元，順加30%加價率后執行的實際零售價為每瓶5. 07元，而最高零售價為每瓶7. 6元，比實際零售價高2. 53元。某鄉鎮醫院實行招標采購藥品，葡萄糖注射液的中標價格僅為每瓶2. 4元，按照差別差率政策規定的35%的加價率銷售價格為每瓶3. 24元，而政府制定的最高零售價為7. 8元，兩者相差4. 56元。

　　醫療服務亂收費時有發生。由于缺乏有效監管，鄉鎮衛生院重復收費、提高標準收費、自立項目收費行為時有發生。如某醫院在收取患者靜脈輸液費的同時，重復收取輸液器材料費用。一些醫院在節假日進行X線透視檢查時，收取檢查費用的同時加收急診費。

　　7.廣東省政協副主席、省衛生廳姚廳長表示，廣東將率先從醫院門診部的醫藥分開做起，將來醫院不再靠藥生存，醫院可以沒有自己的藥房，病人開了處方，不再到醫院拿藥，而是到外面藥店買藥。

　　所謂“藥房托管”，實質上是藥房產權和采購權的分家，是采購權、使用權、審批權的分離，雖然達不到真正意義上的醫藥分家，但在目前環境下，“醫藥分家”醫院過不了，不分家又管不好，藥房托管是在“醫藥分家”的道路上進行的探索性的嘗試。

　　據了解，南京市雨花區鐵心橋衛生院藥房托管前后，藥品收入由2004年的119萬降到2005年的84.7萬元，藥品收入占總收入的比重從55%左右降到42%左右，但藥品的純利潤卻由2004年的24萬元左右增加到30多萬元。患者的處方平均值也由原來的每單55元左右降到47元左右，僅藥費開支一項，就減少支出20%以上。

　　鐵心橋社區衛生服務中心朱主任表示，藥房托管減少了流通環節，使交易成本降低，有專門的醫藥公司管理，醫院也不再承擔藥品霉變等損耗所帶來的損失。“藥房托管”后，患者的醫療費用明顯下降，前來就診的人數增加了20%，醫院的總體收入明顯增加。

　　南京市藥監局有關負責人介紹說，醫院藥房被醫藥企業托管是國內許多地區進行“醫藥分家”改革的一種過渡模式，有利于實現托管雙方的“雙贏”。托管可以認為是醫藥分家的過渡模式，醫院會在這一過程中摸索、尋找新的盈利點，一旦醫院不再對藥房存在依賴，“醫藥分家”的時機就成熟了。對此，醫療專家表示，幾年來，醫療體制改革很重要的一項就是“醫藥分家”。目前有關資料顯示，藥品流通領域中80%的藥品都是“捆綁”在醫生處方上，通過醫院銷售給患者，而中小醫院60%以上的收入來自藥品，“以藥養醫”成了“看病難、看病貴”的罪魁禍首。