女，5歲，外傷后右側股骨髁上骨折，在轉院途中突然出現患肢劇痛，足背動脈搏動消失，足趾蒼白、麻木發涼，小腿張力增高，局部有水泡，牽拉足趾引起小腿疼痛。(91~92共用題干)

　　91.★★★其臨床診斷是

　　A.骨折移位 B.肌肉損傷過重 C.合并神經損傷

　　D.合并大血管損傷 E.出現骨筋膜室綜合征

　　本題正確答案：E

　　題解：骨筋膜室由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜圍成，室壁堅硬(韌)。當四肢骨折、特別是前臂或小腿骨折時，引起肌損傷水腫及筋膜下血腫使室內容物體積驟增，或肢體擠壓傷、外包扎過緊，使室容積驟減，均可導致室內壓力迅速升高。首先靜脈回流障礙使毛細血管通透性增高，靜脈瘀血和微血管滲出，更加重肌肉水腫及室內高壓并形成惡性循環。若前臂骨筋膜室內壓力超過8.7KPa(65mmHg)，小腿骨筋膜室內壓力超過7.31kPa(55mmHg)向肌肉供血的小動脈即關閉。一般肌肉缺血2～4小時后麻痹、8～12小時后完全壞死。整個過程演變很快，通常分為三個階段：肌肉供血中斷早期，僅少量肌肉壞死，若能及時恢復血運，患肢功能多可保存;繼而肌肉因缺血時間較長而壞死增多，雖積極恢復血運，部分壞死肌肉只能經瘢痕修復，出現Valkmann缺血性肌攣縮，形成爪形手、爪形足，嚴重影響患肢功能;如果完全缺血的肌肉多、時間久，勢必發生壞疽，尤其是繼發感染后，最終不得不截肢。

　　92.★★★最主要的治療措施是

　　A.給予血管擴張藥，消除血管痙攣

　　B.抬高患肢，以利腫脹消退

　　C.被動按摩，促進循環

　　D.做局部麻醉，解除血管痙攣

　　E.解除局部包扎及外固定物，經觀察不見好轉，切開筋膜減壓

　　本題正確答案：E

　　題解：治療須及早作一至數條長切口，徹底切開患室的深筋膜，分開肌束直抵骨膜，以充分減壓引流，既能有效止痛，又可防止肌肉神經缺血壞死。皮膚切口一般不縫合，僅以凡士林紗布稀疏填塞、外加多層無菌敷料包扎，待腫脹消退再延期縫合，局部切開減壓引流后，應控制感染，并糾正脫水、高血鉀、酸中毒，以防休克、急性腎衰發生。

　　男性，42歲，5小時前發生劇烈的上腹部痛且向背部放射，并伴數次惡心嘔吐，吐后疼痛無緩解。并呈現休克癥狀，追問病史，7小時前曾有聚會暴食，飲酒經過。(93~95共用題干)

　　93.★★★最可能的診斷是

　　A.急性闌尾炎 B.急性壞死性胰腺炎 C.胃癌伴穿孔 D.急性腎絞痛 E.急性膽囊炎

　　本題正確答案：B

　　題解：急性胰腺炎臨床表現：腹痛、惡心、嘔吐、如病情加重可出現麻痹性腸梗阻引起腹脹，腹膜炎體征。其中腹痛是主要的癥狀。腹痛劇烈，根據炎癥波及胰腺部位不同，胰頭部以右上腹為主，向右肩部放射;胰尾部以左上腹為主，向左上肩放射;累及全胰則呈束帶狀腰背部疼痛。腹痛為持續性并有陣發性加重。嚴重的胰腺壞死伴有休克時，腹痛可能反而不明顯。膽源性胰腺炎時可出現輕度黃疸。嚴重病人出現休克。有的病人以突然休克為主要表現，稱為暴發性胰腺炎。少數病人可于腰部出現藍—棕色斑(Grey—Tuner征)或臍周藍色改變(Cullen征)。

　　94.★★★此時最有價值的實驗檢查為

　　A.血白細胞計數 B.尿淀粉酶測定 C.血淀粉酶測定 D.血小板計數 E.血電解質測定

　　本題正確答案：C

　　題解：診斷方法：①胰酶測定：胰酶的測定對診斷有重要意義。血清淀粉酶值在發病后3～12小時開始升高，4～48小時達到高峰，7天內恢復正常。血清淀粉酶值高于300u/dl(正常值40～180u/dl，Somogyi法)即提示為本病。尿淀粉酶升高稍遲但持續時間比血淀粉酶長。尿淀粉酶明顯升高(正常值80～300u/dl，Somogyi法)，具有診斷意義。淀粉酶值的高低與病情的輕重不一定成正比。嚴重的壞死性胰腺炎，血、尿淀粉酶值反而不升高。②腹腔穿刺：對有腹膜炎體征而診斷困難者可行腹腔穿刺。重癥胰腺炎時穿刺液常呈血性，并發感染時呈膿性。穿刺液的淀粉酶值增高有診斷意義，若明顯高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎嚴重。

　　95.★★★治療急性胰腺炎時禁用

　　A.抗膽堿藥物 B.嗎啡止痛 C.5—氟尿嘧啶 D.鈣劑 E.抗生素

　　本題正確答案：B

　　題解：重要知識點——治療胰腺炎時禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。

　　男性，4歲，因急性闌尾炎穿孔伴局限性腹膜炎，行闌尾切除術后5天，仍有腹痛，腹脹，體溫38℃以上，大便3～5次/天，量少且有下墜感。血WBC 18×109 /L \par。(96~97共用題干)

　　96.★★★應首先考慮為

　　A.切口感染 B.并發腸炎和菌痢 C.并發膈下膿腫 D.盆腔膿腫 E.化膿性門靜脈炎

　　本題正確答案：D

　　題解：理解

　　97.★★★為明確診斷，首先應做的檢查是

　　A.傷口檢查 B.CT C.直腸指檢檢查 D.X線胸腹部攝片 E.糞便常規檢查

　　本題正確答案：C

　　題解：理解識記典型例題。

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