高血壓概述、臨床表現和并發癥

　　1.高血壓：是一種以體循環動脈收縮期和(或)舒張期血壓持續升高為主要臨床表現，伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合征。18歲以上成年人高血壓定義為：在未服抗高血壓藥物情況下，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg為單純收縮期高血壓。

　　2.臨床表現

　　(1)癥狀：大多數起病緩慢、漸進，一般缺乏特殊的臨床表現。一般癥狀有頭暈、頭痛、心悸、頸項板緊、疲勞等，呈輕度持續性，在緊張或勞累后加重。

　　(2)體征：冬季血壓較高，夏季較低;夜間血壓較低，清晨起床活動后血壓迅速升高;在家中的自測血壓值往往低于診所血壓值。

　　(3)惡性或急進型高血壓：舒張壓持續≥130mmHg，腎臟損害突出，持續蛋白尿、血尿與管型尿。常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭。

　　3.并發癥

　　(1)高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細胞瘤發作、突然停服降壓藥等誘因，小動脈發生強烈痙攣，短期內血壓急劇上升。

　　(2)高血壓腦病：發生在重癥高血壓患者，腦水腫。

　　(3)腦血管病：包括腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發作。

　　(4)心力衰竭。

　　(5)慢性腎功能衰竭。

　　(6)主動脈夾層。

　　【進階攻略】高血壓的定義標準要牢記，高血壓的一般規律和并發癥要掌握。

　　高血壓診斷及治療

　　1.診斷標準：安靜休息時測量的血壓值，非藥物狀態下2次以上，非同日多次重復血壓測定所得的平均值，同時排除其他疾病導致的繼發性高血壓。

　　2.血壓水平定義：根據收縮壓和舒張壓。

　　正常高值：120——139和(或)80——89;

　　1級高血壓(輕度)：140——159和(或)90——99;

　　2級高血壓(中度)：160——179和(或)100——109;

　　3級高血壓(重度)：≥180和(或)≥110。

　　3.改善生活行為：①減輕體重：盡量將體重指數(BMI)控制在<25kg/m2;②減少鈉鹽攝入：以不超過6g為宜;③補充鈣和鉀鹽;④減少脂肪攝入;⑤戒煙、限制飲酒;⑥增加運動。

　　4.治療原則：①迅速降低血壓：選擇適宜有效的降血壓藥物;②控制性降壓;③合理選擇降血壓藥;在大多數情況下，硝普鈉往往是首選的藥物;④避免使用的藥物：不主張用利血平治療高血壓急癥。

　　【進階攻略】當高血壓患者有臨床并發癥或糖尿病時，無論血壓水平為幾級，都定義為極高危組。

　　冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

　　1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病：是指由于冠狀動脈結構或功能異常導致心肌缺血缺氧而發生的心臟疾病，也叫缺血性心臟病。最常見的原因是冠狀動脈粥樣硬化性狹窄。冠心病分為五種類型：心絞痛、心肌梗死、隱匿性冠心病、缺血性心肌病、猝死。

　　2.心絞痛按照其發作有無勞力性誘因可分為勞力型和自發型兩類：

　　(1)勞力型：由加快心率、增強心肌收縮力引起癥狀發作。

　　(2)自發型：發作沒有任何心率加快、心肌收縮力增強誘因。休息狀態下發生的心絞痛稱為靜息型心絞痛。

　　3.臨床表現

　　(1)癥狀：典型的勞力型心絞痛癥狀是在體力活動或情緒變化當時發生的。癥狀多表現為心前區或胸骨后壓榨感、壓迫感、束帶感、緊縮感、窒息感，屬鈍痛性質。持續數分鐘，經停止活動休息或含服硝酸甘油后緩解。有時可放射至左肩背部、左上臂、左前臂及左手尺側、咽部、下頜等部位。癥狀嚴重時可伴出汗。部分患者在癥狀性質、部位、放射等方面可有不典型的表現。

　　(2)體征：心絞痛發作無特異性陽性體征。癥狀嚴重時部分患者可有面色蒼白、血壓升高、心率加快等體征。有時可聞及第4心音，缺血范圍類及乳頭肌時可能聞及二尖瓣收縮期雜音。

　　4.輔助檢查

　　(1)心絞痛發作時典型心電圖變化是呈節段性分布的ST段水平或下斜型壓低，其他變化包括T波低平、雙相或倒置。

　　(2)冠狀動脈造影：是冠狀動脈病變影像學診斷的“金標準”。

　　5.治療

　　(1)穩定型心絞痛的治療目的是降低心血管不良事件。藥物治療：抗血小板、抗心絞痛、調節血脂、控制血壓、控制血糖。

　　(2)變異型(血管痙攣性)心絞痛首選藥物是鈣通道阻滯劑如硝苯地平，禁用β受體阻滯劑。由冠狀動脈痙攣所致，故用鈣解痙。

　　6.急性心肌梗死發病機制：冠狀動脈不穩定斑塊破潰，繼發血栓形成阻塞管腔，導致心肌持續性嚴重缺血缺氧而壞死是急性心肌梗死的主要原因。

　　7.臨床表現：胸骨后或心前區持續、劇烈壓榨樣悶痛，癥狀持續30分鐘以上，可達數小時，含服硝酸甘油不能緩解。可有出汗、惡心、嘔吐等伴隨癥狀，部分患者有瀕死感。合并心律失常、心功能不全時有相應癥狀。

　　8.經典的心肌梗死診斷標準是：①典型的缺血樣胸痛持續超過30分鐘;②符合心肌梗死演變過程的ECG動態變化;③心肌損傷標志物升高且符合心肌梗死演變規律。這三項中具備任意兩項可診斷為急性心肌梗死。

　　【進階攻略】心電圖負荷試驗：是診斷冠心病最常用的非創傷性檢查方法。心肌梗死急性期，不穩定型心絞痛，心力衰竭，嚴重心律失常或急性疾病者禁作運動試驗。

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