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第七章 兒童牙髓病和根尖周病

　　乳牙牙髓病分類：急性牙髓炎、慢性牙髓炎、牙髓壞死、牙髓鈣化、牙內吸收

　　牙內吸收(internal resorption of teeth)：是指正常的牙髓組織肉芽性病，分化出破牙本質細胞，從髓腔內部吸收牙體硬組織，致髓腔壁變薄。

　　乳牙牙髓炎特點

　　1)早期癥狀不明顯，疼痛史的有無不能作為乳牙牙髓炎的絕對診斷標準。一旦出現自發痛，可說明牙髓有廣泛的炎癥，甚至牙髓壞死，無疼痛史不能說明無牙髓炎的存在。

　　2)由于乳牙的解剖特點，齲源性露髓一定有牙髓感染的存在，且露髓孔的大小與牙髓感染范圍不成比例。露髓處出血量較多，顏色暗紅，常說明牙髓有感染;如顏色鮮紅，且容易止血，說明牙髓多是健康的，或炎癥較局限。

　　3)乳牙牙髓炎多為慢性過程，出現急性癥狀時，常為慢性炎癥急性發作。

　　4)X線片上應無病變

　　乳牙根尖周病特點

　　1) 慢性炎癥為主：急性根尖周炎多是慢性根尖周炎急性發作引起，可出現較劇烈的自發痛、咀嚼痛和咬合痛。患牙松動并有叩痛。

　　2) 根尖周炎時可存在部分活髓：乳牙根管系統較恒牙復雜，牙髓感染可以很快擴散至根尖周組織，但一部分牙髓仍保持活力

　　3) 易累及根分歧區域：乳磨牙髓底薄，髓底副根管和副孔多，牙髓感染后易通過髓底副根 管和副孔侵犯根分歧處的組織。

　　4)易引起軟組織腫脹：兒童牙槽骨疏松、骨皮質薄、血運豐富，因此根尖周感染易擴散到骨膜下，導致牙齦局部腫脹或瘺管形成。此外，由于乳牙根尖牙周膜寬，纖維組織疏松，故膿液也易從齦溝排出。

　　5)X線片檢查：可見根尖部和根分歧部牙槽骨破壞的透射影像，此為慢性根尖周炎或慢性 根尖周炎急性發作的影像。急性根尖周炎時X線片根尖部無明顯改變或僅有牙周間隙增寬現象。

　　6)牙槽骨骨質疏松，代謝活躍，對治療反應較好。

　　乳牙急性根尖周炎的應急處理

　　①建立髓腔引流：開放髓腔，使炎性滲出物或膿液通過根管引流。

　　②切開排膿：已形成粘膜下膿腫的還需在口腔內的腫脹部位做局部切開排膿，而腫脹嚴重者，則需用碘仿紗條進行引流。

　　③抗菌藥物的全身治療：加速炎癥的消退。

　　乳牙牙髓病和根尖周病的治療目的：去除感染和慢性炎癥，消除疼痛;延長患牙保存時間;防止對繼承恒牙產生病理性影響。 乳牙牙髓治療方法——蓋髓術、活髓切斷術、根管治療術、干髓術。

　　直接蓋髓術(direct pulp capping)： 是一種用藥物覆蓋于牙髓暴露處，以保護牙髓、保存牙髓活力的方法。直接蓋髓術在乳牙中的應用十分有限，一般不推薦用于乳牙。除非是機械性露髓，露髓孔直徑小于1mm。

　　間接牙髓治療(indirect pulp therapy)： 是指在治療深齲近髓患牙時，為避免露髓，有意識地保留洞底近髓的部分齲壞牙本質，用氫氧化鈣等生物相容性材料覆蓋齲壞牙本質，以抑制齲病進展，促進被保留的齲壞牙本質再礦化及下方修復性牙本質的形成，保存牙髓活力。

　　活髓切斷術(pulpotomy)： 是在局麻下去除冠方牙髓組織，用活髓保存劑覆蓋牙髓創面以保存根部正常牙髓組織的方法。(注意：乳牙牙根吸收超過根長1/2，不宜作牙髓切斷術)

　　【適應證】：①乳牙深齲露髓或外傷露髓，不能進行直接蓋髓者 ②乳牙部分冠髓牙髓炎 【藥物】：1：5-甲醛甲酚FC(放置牙髓斷面上1min，與牙髓斷面接觸區會產生凝固性壞死，以固定表面組織)、2%-4%戊二醛(放置牙髓斷面上1min)、15.5%硫酸亞鐵(放置牙髓斷面上10-15秒)、MTA、氫氧化鈣制劑。(注意：甲醛甲酚、戊二醛等具有組織固定作用，且有滲透性，禁止應用于年輕恒牙)

　　乳牙根管治療術：是指通過根管預備和藥物消毒去除感染物質對根尖周組織的不良刺激，并用可吸收的充填材料充填根管，防止發生根尖周病或促進根尖周病愈合。

　　【適應癥】：①牙髓炎癥涉及根髓，不宜行牙髓切斷術的患牙②牙髓壞死而應保留的乳牙③根尖周炎癥而具有保留價值的乳牙。

　　【禁忌癥】：①牙冠破壞嚴重，已無法再修復的乳牙②髓室底穿孔③根尖及根分叉區骨質破壞范圍廣，炎癥已累及繼承恒牙胚④廣泛性根內吸收或根外吸收超過根長的1/3⑤下方有含牙囊腫或濾泡囊腫。

　　【注意事項】當乳牙牙根有吸收時，禁用金屬砷失活制劑，因為砷劑易從開放的根尖孔進入牙根 周圍組織而引起化學性灼傷; 一般的電子根管長度測量儀不適合乳牙，常用做法是根管工作長度為短于X線片根 尖處2mm ; 由于乳牙根管系統復雜、根管壁薄，其根管預備不強調根管擴大和成形，而主要是通過化學方法去除根管內感染物質 ;根管預備勿超出根尖孔;根充材料僅可采用可吸收、不影響乳恒牙交替的糊劑充填(氧化鋅丁香油糊劑，碘仿氧化鋅糊劑和氫氧化鈣制劑) ;不宜對乳磨牙牙齦瘺管進行深搔刮術

　　干髓術 ：是用藥物使牙髓失活，切除冠髓，將多聚甲醛干髓劑覆蓋于根髓斷面，通過干髓劑的作用，使根髓干燥、硬化、固定，稱為無菌干化組織的治療方法。

　　【年輕恒牙牙髓治療原則】：盡力保存活髓組織，以保證牙根的繼續發育和生理性牙本質的形成。如不能保存全部活髓，也應保存根部活髓。如不能保存根部活髓，也應保存牙齒。 年輕恒牙髓治療方法——蓋髓術、活髓切斷術、根尖誘導成形術、根尖屏障術

　　根尖誘導成形術(apexification) 指牙根未完全形成之前發生牙髓嚴重病變或根尖周炎癥的年輕恒牙，在控制感染的基礎上，用藥物及手術方法保存根尖部的牙髓或使根尖周組織沉積硬組織，促使牙根繼續發育和根尖形成的治療方法。

　　【適應癥】：牙髓病變波及根髓，而不能保留或不能全部保留根髓的年輕恒牙;牙髓壞死或并發根尖周炎癥的年輕恒牙。

　　【治療步驟】

　　(1)第一階段：消除感染和根尖周病變，誘導牙根繼續發育或誘導根尖鈣化屏障形成 ①術前X線片②常規備洞開髓③根管預備④根管消毒⑤藥物誘導⑥定期檢查

　　(2)第二階段：在根尖閉鎖后進行永久性根管充填

　　【治療后牙根繼續發育的類型】：①根尖繼續發育,管腔縮小,根尖封閉②根管腔無變化,根尖封閉③X線片上未見牙根繼續發育,但根管內探測有明顯阻力,說明根尖處有薄的鈣化屏障④X線片上見在根端1/3處形成鈣化屏障

　　牙根未完全發育的年輕恒牙根端形態：喇叭口狀、平行狀、內聚狀。

　　根尖誘導成形術所依賴的組織：根尖部殘留的生活乳頭、根尖端的牙乳頭、根尖周組織中的上皮根鞘

　　根尖屏障術(apical barrier)： 是指用非手術方法將生物相容材料充填到根管根尖部，即刻在根尖部形成一個人工止點

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