【治療】

　　(一)抗微生物藥物治療

　　為最重要的治療措施：用藥原則為：①早期應用，在連續送3～5次血培養后即可開始治療;②充分用藥，選用殺菌性抗微生物藥物，大劑量和長療程，旨在完全消滅藏于贅生物內的致病菌;③靜脈用藥為主，保持高而穩定的血藥濃度;④病原微生物不明時，急性者選用針對金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對大多數鏈球菌(包括腸球菌)的抗生素;⑤已分離出病原微生物時，應根據致病微生物對藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物。有條件者應測定最小抑菌濃度(MIC，minmum inhibitory concentration)以判定致病菌對某種抗微生物藥物的敏感程度，分為敏感(susceptible，S)，中度(intermediate，Ⅰ)和耐藥(resistant，R)用以指導用藥。目前國內較多醫院采用紙片擴散法進行敏感測定，雖不如MIC精確，但仍可供參考。

　　1.經驗治療 在病原菌尚未培養出時，急性者采用萘夫西林(nafcillin，新青霉素Ⅲ)2g，每4小時1次，靜脈注射或滴注，加氨芐西林(ampicillin)2g，每4小時1次，靜脈注射或加慶大霉素(gentamycin)，每日160～240mg靜注。亞急性者按常見的致病菌鏈球菌的用藥方案以青霉素為主或加慶大霉素，青霉素320萬～400萬U靜滴，每4～6小時1次;慶大霉素劑量同上。

　　2.已知致病微生物時的治療

　　(1)對青霉素敏感的細菌(MIC<0.1μg/m1)：草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、肺炎球菌等多屬此類。①首選青霉素1200萬～1800萬U/d，分次靜脈點滴，每4小時1次;②青霉素聯合慶大霉素1mg/kg靜注或肌注，每8小時1次;③青霉素過敏時可選擇頭孢曲松(ceftrixone)2mg/d，靜脈注射或萬古霉素30mg/(kg·d)，分2次靜滴，(24小時最大量不超過2g);所有病例均至少用藥4周。

　　(2)對青霉素耐藥的鏈球菌(MIC>0.1μg/ml，>0.5μg/m1)：①青霉素加慶大霉素，青霉素1800萬U/d，分次靜滴，每4小時1次，用藥4周，慶大霉素劑量同前，用藥2周;②萬古霉素劑量同前，療程4周。

　　(3)腸球菌心內膜炎：①青霉素加慶大霉素，青霉素1800萬U～3000萬U/d，分次靜滴，每4小時1次。慶大霉素用量同前，療程4～6周;②氨芐西林(ampicillin)12g/d，分次靜注，每4小時1次，慶大霉素劑量同前，用藥4～6周，治療過程中酌減或撤除慶大霉素，預防其毒副作用;③上述治療效果不佳或患者不能耐受者可改用萬古霉素30rng/(kg·d)，分2次靜脈滴注，療程4～6周。

　　(4)金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林，methicillin敏感)：①萘夫西林(nafcillin)或苯唑西林(oxacillin)均為2g，每4小時1次，靜脈注射或點滴，用藥4～6周;治療初始3～5天加用慶大霉素，劑量同前。②青霉素過敏或無效者用頭孢唑林(cefazolin)2g靜注，每8小時1次，用藥4～6周;治療初始3～5天加用慶大霉素。③如青霉素和頭孢菌素無效，可用萬古霉素4～6周。

　　(5)金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林，methicillin耐藥)：萬古霉素治療4～6周。

　　(6)其他細菌：用青霉素、頭孢菌素或萬古霉素，加或不加氨基糖苷類，療程4～6周。革蘭陰性桿菌感染用氨芐西林2g，每4小時1次，或哌拉西林(peperacillin，氧哌嗪青霉素)2g，每4小時1次，或頭孢噻肟(cefotaxime)2g，每4～6小時1次，或頭孢他啶(ceftazidine，頭孢氨噻肟)2g，每8小時1次，靜脈注射或滴注，加慶大霉素160～240mg/d，靜脈滴注;環丙沙星(ciprofloxacin)200mg，每12小時1次，靜脈點滴也可有效。

　　(7)真菌感染用靜脈滴注兩性霉素B，首日0.02～0.1mg/kg，之后每日遞增3～5mg，直至25～30mg/d，總量3～5g，應注意兩性霉素B的毒副作用。兩性霉素B用夠療程后口服氟胞嘧啶100～150mg/(kg·d)，每6小時1次，用藥數月。

　　感染性心內膜炎上述抗生素治療方案參考美國內科學會提出的指南，當B內酰胺類抗生素需要合并氨基糖苷類時都選擇慶大霉素，然而，在我國慶大霉素發生耐藥率高，而且慶大霉素腎毒性大，故多選用阿米卡星(amikacin，丁胺卡那霉素)替代慶大霉素，劑量為0.4～0.6g/d，分次靜脈注射或肌注。阿米卡星的腎毒性較小。

　　(二)外科治療

　　盡管有與日俱進的抗生素的治療，各種類型IE的死亡率一直為10%～50%，雖然其死亡率部分與患者的年齡的增長、基礎心臟病有關，但IE的心內和神經系統并發癥對死亡起了重要作用。有些威脅生命的心內并發癥，對抗生素無反應，而手術治療可改善患者的預后。因此，有嚴重心內并發癥或抗生素治療無效的患者應及時考慮手術治療。

　　活動性自體瓣膜心內膜炎(native valve endocarditis，NVE)手術指征：

　　(1)急性主動脈瓣反流所致心衰者。

　　(2)急性二尖瓣反流所致心衰者。

　　(3)盡管積極抗生素治療情況下，菌血癥和發熱持續8天以上。

　　(4)膿腫、假性動脈瘤以及1個(多個)瓣葉破裂或瘺引起異常交通的征象表明局部感染擴散(局部感染沒有控制)時。

　　(5)不容易治愈(如真菌、布魯菌和Q熱病原體)或對心臟結構破壞力大的病原微生物感染時。

　　如果二尖瓣贅生物>10mm或抗生素治療下贅生物體積增大或贅生物位于二尖瓣閉合的邊緣時應考慮盡早手術治療。

　　右心系統IE預后較好。復發的肺動脈栓塞后三尖瓣贅生物>20mm時，必須手術治療。

　　【預后】

　　未治療的急性患者幾乎均在4周內死亡。亞急性者的自然史一般≥6個月。預后不良因素中以心力衰竭最為嚴重，其他包括主動脈瓣損害、腎衰竭、革蘭陰性桿菌或真菌致病、瓣環或心肌膿腫、老年等。死亡原因為心力衰竭、腎衰竭、栓塞、細菌性動脈瘤破裂和嚴重感染。除耐藥的革蘭陰性桿菌和真菌所致的心內膜炎者外，大多數患者可獲細菌學治愈。但本病的近期和遠期病死率仍較高，治愈后的5年存活率僅60%～70%。10%在治療后數月或數年內再次發病。

　　【預防】

　　有易患因素(人工瓣膜置換術后、感染性心內膜炎史、體-肺循環分流術后、心臟瓣膜病和先天性心臟病)的患者，接受可因出血或明顯創傷而致短暫性菌血癥的手術和器械操作時，應予預防感染性心內膜炎的措施。

　　(一)口腔、上呼吸道手術或操作

　　預防藥物應針對草綠色鏈球菌：①阿莫西林(amoxicillin)2.0g術前1小時口服。②不能口服者氨芐西林(ampicillin)2.0g術中30分鐘內肌注或靜注。③對青霉素過敏者，克林霉素(clindamycin)600mg術前1小時口服或術前30分鐘靜注;或頭孢氨芐(cephalexin)2.0g術前1小時口服;或頭孢唑林(cefazolin，先鋒V號)1.0g術前30分鐘靜注或肌注;或頭孢羥氨芐(cefadroxil)2.0g術前1小時口服I或甲基紅霉素(clarithromycin)500mg術前1小時口服。

　　高危患者(人工瓣、心內膜炎史、復雜發紺型先天性心臟病或體-肺循環分流術后)術后6小時需重復應用抗生素半量。

　　(二)泌尿、生殖和消化道手術或操作

　　預防用藥針對腸球菌：

　　1.高危患者(氨芐西林加慶大霉素)氨芐西林2.0g加慶大霉素1.5mg/kg術中30分鐘內靜注或肌注，術后6小時，氨芐西林1.0g靜注或肌注;或阿莫西林1.0g口服。青霉過敏者(萬古霉素加慶大霉素)：萬古霉素(vancomycin)1.0g術前30分鐘靜滴1～2小時加慶大霉素1.5mg/kg術前30分鐘靜注或肌注。術后不必重復用藥。

　　2.中危患者(瓣膜病和除外房間隔缺損的先天性心臟病)(阿莫西林或氨芐西林)阿莫西林2.0g術前1小時口服，或氨芐西林2.0g術前30分鐘肌注或靜注。青霉素過敏者(萬古霉素)：萬古霉素1.0g術前30分鐘靜滴1～2小時。術后不必重復。

長按二維碼關注即可獲得醫師資格證

獲取2套仿真內部資料

獲取10頁精華點題講義

獲取醫師筆試歷年真題

獲取2017醫師最新資訊

執業醫師萬題庫下載丨微信搜索"考試吧執業醫師考試"

　　相關推薦：

　　萬題庫：臨床執業醫師考試真題每日一練匯總

　　2017年臨床執業醫師《生理學》基礎知識匯總

　　2017臨床執業醫師《微生物學》知識邊看邊記匯總