第二節(jié) 人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎

　　(一)人工瓣膜心內(nèi)膜炎

　　發(fā)生于人工瓣膜置換術(shù)后60天以內(nèi)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎，60天以后發(fā)生者為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎。早期者，致病菌約1/2為葡萄球菌;表皮葡萄球菌明顯多于金黃色葡萄球菌;其次為革蘭陰性桿菌和真菌。晚期者以鏈球菌最常見，其中以草綠色鏈球菌為主;其次為葡萄球菌，以表皮葡萄球菌多見;其他有革蘭陰性桿菌和真菌。除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂、瓣周漏，瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫。最常累及主動脈瓣。早期者常為急性暴發(fā)性起病，晚期以亞急性表現(xiàn)常見。術(shù)后發(fā)熱、出現(xiàn)新雜音、脾大或周圍栓塞征，血培養(yǎng)同一種細菌陽性結(jié)果至少2次，可診斷本病。預后不良，早期與晚期者的病死率分別為40%～80%和20%～40%。

　　本病難以治愈。應在自體瓣膜心內(nèi)膜炎用藥基礎(chǔ)上，將療程延長為6～8周。任一用藥方案均應加慶大霉素。對耐甲氧西林的表皮葡萄球菌致病者，應用萬古霉素15mg/kg，每12小時1次，靜脈點滴，加利福平(rifampin)300mg，每8小時1次，口服，用藥6～8周，開始的2周加慶大霉素。人工瓣術(shù)后早期(術(shù)后<12個月)發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，應積極考慮手術(shù)。有瓣膜再置換術(shù)的適應證者，應早期手術(shù)。明確適應證為：①因瓣膜關(guān)閉不全致中至重度心力衰竭;②真菌感染;⑧充分抗生素治療后持續(xù)有菌血癥;④急性瓣膜阻塞;⑤X線透視發(fā)現(xiàn)人工瓣膜不穩(wěn)定;⑥新發(fā)生的心臟傳導阻滯。

　　(二)靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎

　　多見于年輕男性。致病菌最常來源于皮膚，藥物污染所致者較少見。主要致病菌為金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、革蘭陰性桿菌和真菌。大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上，其次為主動脈瓣和二尖瓣。急性發(fā)病者多見，常伴有遷移性感染灶。X線可見肺部多處小片狀浸潤陰影，為三尖瓣或肺動脈瓣贅生物所致的膿毒性肺栓塞。一般三尖瓣受累時無心臟雜音。亞急性表現(xiàn)多見于曾有感染性心內(nèi)膜炎病史者。

　　年輕伴右心金黃色葡萄球菌感染者病死率在5%I~A-V。而左側(cè)心瓣膜(尤其主動脈瓣)受累，革蘭陰性桿菌或真菌感染者預后不良。對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌所致右心感染，用萘夫西林或苯唑西林2g，每4小時1次，靜脈注射或點滴，用藥4周;加妥布霉素(tobramycin)lmg/kg，每8小時1次，靜脈點滴，用藥2周。其余用藥選擇與方案同自體瓣膜心內(nèi)膜炎的治療。

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