三、A3/A4型題

　　1、6個月女孩，中度脫水酸中毒,經糾正酸中毒與補液l2小時后出現嗜睡,呼吸較前為淺,心音低鈍，心率160次/分，腹脹，腸鳴音弱。血鈉為l35mmol/L

　　【正確答案】：

　　【答案解析】：

　　<1>、為明確診斷應做的輔助檢查是

　　A.二氧化碳結合力測定

　　B.電解質測定

　　C.血滲透壓測定

　　D.腰穿腦脊液檢查

　　E.心臟超聲心動圖

　　【正確答案】：B

　　【答案解析】：

　　<2>、治療應采取的措施是

　　A.繼續糾酸

　　B.補鈉

　　C.脫水

　　D.補鉀

　　E.能量合劑

　　【正確答案】：D

　　【答案解析】：

　　<3>、輸液的成分是

　　A.5%碳酸氫鈉5ml/kg

　　B.2：l含鈉液20ml/kg

　　C.20%甘露醇5ml/kg

　　D.10%氯化鉀3ml/kg

　　E.1.6-二磷酸果糖3ml/kg

　　【正確答案】：D

　　【答案解析】：

　　2、6個月嬰兒，嘔吐，腹瀉3天，排便10余次/日，呈蛋花湯樣，有腥臭味，尿量極少，皮膚彈性差，前囟、眼窩明顯凹陷，四肢厥冷。糞便鏡檢白細胞偶見。血清鈉135mmol/L。

　　【正確答案】：

　　【答案解析】：

　　<1>、病原學診斷最可能是

　　A.金黃色葡萄球菌腸炎

　　B.難辨梭狀芽胞桿菌腸炎

　　C.空腸彎曲菌腸炎

　　D.產毒性大腸埃希菌腸炎

　　E.白色念珠菌腸炎

　　【正確答案】：D

　　【答案解析】：產毒性大腸埃希菌腸炎：潛伏期1～2天，起病較急，病情輕重不一。大便呈黃綠色蛋花湯樣，有腥臭味，可發生脫水、電解質紊亂和酸中毒。大便鏡檢偶見白細胞。

　　<2>、脫水的程度和性質

　　A.中度等滲性脫水

　　B.中度低滲性脫水

　　C.重度等滲性脫水

　　D.重度低滲性脫水

　　E.重度高滲性脫水

　　【正確答案】：C

　　【答案解析】：根據題干：有腥臭味，尿量極少，皮膚彈性差，前囟、眼窩明顯凹陷，四肢厥冷。　可以診斷為：重度脫水。

　　脫水程度

　　◆輕度脫水：失水量為體重的5%(約每千克體體重50毫升)。由于身體內水分減少，患兒會稍感到口渴，啼哭時沿有淚，有尿排出，檢查見患兒一般善良好，兩眼窩稍有陷，捏起腹部或大腿內側皮膚后回縮尚快。

　　◆中度脫水：失水量約為體重的5%-10%(每個克體重50-100毫升)。患兒的出煩躁，易激惹;中渴想喝水，水嬰兒四處找奶頭，如果得到奶瓶，會拼命吸吮;啼器時淚少，尿量及次數也減少;檢查見患兒兩眼窩下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿內側皮膚后回縮慢。

　　◆重度脫水：失水量為體重的10%以上(每千克體重100-120毫升)，患兒現為精神極度萎縮、昏睡，甚至昏迷;口喝非常嚴重，啼哭時無淚流出，尿量及尿次數明顯數少。檢查見患兒兩眼窩明顯下陷，口舌非常干燥;捏起腹壁及大腿內側皮膚后回縮很慢。

　　<3>、進行補液治療，首批靜脈輸液應給予

　　A.2：l等張含鈉液20ml/kg

　　B.2：1等張含鈉液100～120mL/kg

　　C.1/2張含鈉液l00～200ml/kg

　　D.2/3張含鈉液50～lOOml/kg

　　E.1/2張含鈉液50～100mmHg

　　【正確答案】：A

　　【答案解析】： 　　重度脫水伴循環障礙者，用2：1等張含鈉液 20ml/kg，30～60分內靜脈推注或快速滴注。

　　第一天補液計劃：三定，三先及兩補原則

　　①定量=累計損失量+繼續損失量+生理需要量

　　輕度：90～120ml/kg

　　中度：120～150ml/kg

　　重度：150～180ml/kg

　　教材中關于累積損失量和輸液總量的數值不同。

　　累積損失量：輕度30-50ml/kg;中度50-100ml/kg;重度100-150ml/kg

　　輸液總量：輕度90-120ml/kg;中度120-150ml/kg;重度150-180ml/kg

　　②定性

　　等滲--1/2張含鈉液(2：3：1)

　　低滲--2/3張含鈉液(4：3：2)

　　高滲--1/3張含鈉液(2：6：1)

　　③定速

　　主要決定于脫水程度和大便量，三個階段。

　　定速三個階段(先鹽后糖，先濃后淡，先快后慢)

　　1)擴容階段：

　　重度脫水伴循環障礙者，用2：1等張含鈉液 20ml/kg，30～60分內靜脈推注或快速滴注。

　　2)以補充累積丟失量為主的階段：

　　若無微循環障礙，補液從此階段開始，如以擴容，累積丟失量應減去擴容量。

　　累積量=總量÷2-擴容量

　　8～12小時滴入，8～10ml/kg.h

　　3) 維持補液階段：

　　余量于16～18小時或5ml/kg.h輸注

　　④糾正酸中毒：

　　重度酸中毒可用5%NaHCO3：3-5ml/kg，提高HCO3- 5mmol/L粗略計算。

　　血氣測定計算：5%NaHCO3 (ml)=(-BE)×0.5×體重;

　　稀釋成1.4%的溶液(1ml 5%NaHCO3 =3.5ml 1.4%)。以上均半量給予。

　　兩補

　　1)補鉀：

　　見尿補鉀， 濃度低于0.3%， 0.15～0.3g/kg.日。需4～6天。

　　2)補鈣，補鎂：補液過程中出現抽風，先補鈣，若無效，再補鎂。

　　補鈣：10%葡萄糖酸鈣1-2ml/kg;補鎂：25%硫酸鎂0.1mg/kg/次，q6h

　　第二天及以后的補液

　　脫水及電解質已糾正

　　1)溶液的定量：生理需要量，繼續丟失量，補鉀及供給熱量。一般為口服，病重或不能口服者靜脈補液。

　　2)溶液的定性：

　　生理需要量： 60～80ml/kg， 用1/5張;

　　繼續丟失量：丟多少補多少，用1/2～1/3張。二者加起來1/3～1/4張，12～24小時均勻靜滴。

　　1：1液　　　1/2張　　0.9%氯化鈉50ml;5%或10%葡萄糖50ml

　　1：2液　　　1/3張　　0.9%氯化鈉35ml;5%或10%葡萄糖65ml

　　1：4液　　　1/5張　　0.9%氯化鈉20ml;5%或10%葡萄糖80ml

　　2：3：1液　 1/2張　　0.9%氯化鈉33ml;5%或10%葡萄糖50ml;1.4%碳酸氫鈉/1.87%乳酸鈉17ml

　　4：3：2液　 2/3張　　0.9%氯化鈉45ml;5%或10%葡萄糖33ml;1.4%碳酸氫鈉/1.87%乳酸鈉22ml

　　2：1液　　　1張　　0.9%氯化鈉65ml;1.4%碳酸氫鈉/1.87%乳酸鈉35ml

　　輕度脫水：失水量為體重的5%(90-120ml/kg)。由于身體內水分減少，患兒會稍感到口渴，啼哭時眼有淚，有尿排出，檢查見患兒一般情況良好，兩眼窩稍有陷，捏起腹部或大腿內側皮膚后回縮尚快。

　　中度脫水：失水量約為體重的5%-10%(120-150ml/kg)。患兒出現煩躁，易激惹;口渴想喝水，嬰兒四處找奶頭，如果得到奶瓶，會拼命吸吮;啼器時淚少，尿量及次數也減少;檢查見患兒兩眼窩下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿內側皮膚后回縮慢。

　　重度脫水：失水量為體重的10%以上(150-180ml/kg)，患兒現為精神極度萎縮、昏睡，甚至昏迷;口喝非常嚴重，啼哭時無淚流出，尿量及尿次數明顯數少。檢查見患兒兩眼窩明顯下陷，口舌非常干燥;捏起腹壁及大腿內側皮膚后回縮很慢。

　　低滲：血清鈉<130mmol/L;等滲：血清鈉130--150mmol/L;高滲：血清鈉>150mmol/L

　　3、.6個月患兒，腹瀉水樣便,每天10余次。為稀水樣便，今日病兒昏睡，呼吸深快，尿量極少，查體：四肢厥冷，二氧化碳結合力8mmol/L，血镩4.Ommol/L，血鈉：1 40mmol/L

　　【正確答案】：

　　【答案解析】：

　　<1>、最可能的診斷是

　　A.重度脫水酸中毒

　　B.中度脫水酸中毒

　　C.重度脫水，低鉀血癥

　　D.中度脫水，低鉀血癥

　　E.重度脫水酸中毒，低鉀血癥

　　【正確答案】：A

　　【答案解析】：

　　<2>、該患兒第1天補液首選下列哪種液體

　　A.2：1液

　　B.4：3：2含鈉液860m1

　　C.2：3：1含鈉液860m1

　　D.2：6：1含鈉液860m1

　　E.5%碳酸氫鈉360m1

　　【正確答案】：A

　　【答案解析】：擴容階段：

　　重度脫水伴循環障礙者，用2：1等張含鈉液 20ml/kg，30～60分內靜脈推注或快速滴注。

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　　小兒補液詳解通過題干可推出患兒是重度脫水，有循環衰竭表現，未告知體重。所以我們先估算體重。

　　小于6個月時體重=出生體重+月齡×0.7

　　7-12個月時體重=6+月齡×0.25

　　6個月時體重，暫估成7.5Kg.

　　重度脫水第一天補液總量為=7.5×150或180=1125或1350

　　因有循環衰竭表現，故先要擴容，用2：1液，20ml/kg，大概要150ml.

　　故本題選A

　　<3>、該患兒第1天補液的總量是

　　A.720ml

　　B.800m1

　　C.880ml

　　D.980m1

　　E.1080ml

　　【正確答案】：E

　　【答案解析】：小兒補液詳解通過題干可推出患兒是重度脫水，有循環衰竭表現，未告知體重。所以我們先估算體重。

　　小于6個月時體重=出生體重+月齡×0.7

　　7-12個月時體重=6+月齡×0.25

　　6個月時體重，暫估成7.5Kg.

　　重度脫水第一天補液總量為=7.5×150或180=1125或1350

　　因有循環衰竭表現，故先要擴容，用2：1液，20ml/kg，大概要150ml.

　　故本題選E

　　第一天補液計劃：三定，三先及兩補原則

　　①定量=累計損失量+繼續損失量+生理需要量

　　輕度：90～120ml/kg

　　中度：120～150ml/kg

　　重度：150～180ml/kg

　　②定性

　　等滲--1/2張含鈉液(2：3：1)

　　低滲--2/3張含鈉液(4：3：2)

　　高滲--1/3張含鈉液(2：6：1)

　　③定速

　　主要決定于脫水程度和大便量，三個階段。

　　定速三個階段(先鹽后糖，先濃后淡，先快后慢)

　　1)擴容階段：

　　重度脫水伴循環障礙者，用2：1等張含鈉液 20ml/kg，30～60分內靜脈推注或快速滴注。

　　2)以補充累積丟失量為主的階段：

　　若無微循環障礙，補液從此階段開始，如以擴容，累積丟失量應減去擴容量。

　　累積量=總量÷2-擴容量

　　8～12小時滴入，8～10ml/kg.h

　　3) 維持補液階段：

　　余量于16～18小時或5ml/kg.h輸注

　　④糾正酸中毒：

　　重度酸中毒可用5%NaHCO3：3-5ml/kg，提高HCO3- 5mmol/L粗略計算。

　　血氣測定計算：5%NaHCO3 (ml)=(-BE)×0.5×體重;

　　稀釋成1.4%的溶液(1ml 5%NaHCO3 =3.5ml 1.4%)。以上均半量給予。

　　兩補

　　1)補鉀：

　　見尿補鉀， 濃度低于0.3%， 0.15～0.3g/kg.日。需4～6天。

　　2)補鈣，補鎂：補液過程中出現抽風，先補鈣，若無效，再補鎂。

　　補鈣：10%葡萄糖酸鈣1-2ml/kg;補鎂：25%硫酸鎂0.1mg/kg/次，q6h

　　第二天及以后的補液

　　脫水及電解質已糾正

　　1)溶液的定量：生理需要量，繼續丟失量，補鉀及供給熱量。一般為口服，病重或不能口服者靜脈補液。

　　2)溶液的定性：

　　生理需要量： 60～80ml/kg， 用1/5張;

　　繼續丟失量：丟多少補多少，用1/2～1/3張。二者加起來1/3～1/4張，12～24小時均勻靜滴。

　　1：1液　為1/2張　　0.9%氯化鈉50ml;5%或10%葡萄糖50ml

　　1：2液　1/3張　　0.9%氯化鈉35ml;5%或10%葡萄糖65ml

　　1：4液　1/5張　　0.9%氯化鈉20ml;5%或10%葡萄糖80ml

　　2：3：1液　1/2張　　0.9%氯化鈉33ml;5%或10%葡萄糖50ml;1.4%碳酸氫鈉/1.87%乳酸鈉17ml

　　4：3：2液　2/3張　　0.9%氯化鈉45ml;5%或10%葡萄糖33ml;1.4%碳酸氫鈉/1.87%乳酸鈉22ml

　　2：1液　1張　　0.9%氯化鈉65ml;1.4%碳酸氫鈉/1.87%乳酸鈉35ml

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