例題2

　　簡要病史：女性，63歲，咳粉紅色泡沫樣痰2h。既往高血壓病病史20年。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計分)：急性左心衰竭。

　　得分要點：(總分15分)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　　①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

　　血壓水平及治療情況。(1分)

　　有無情緒激動、勞累、感染、輸液過快等誘因。(1分)

　　是否有呼吸困難，如有，呼吸困難與呼吸、體位、活動的關(guān)系。(1分)

　　咳血痰的具體性狀及量。(2分)

　　有無發(fā)熱、胸痛、煩躁不安、少尿，是否有身體其他部位的出血。(2分)

　　大便、飲食、睡眠、體重變化情況。(1分)

　　②診療經(jīng)過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療用藥情況。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　是否有藥物過敏史。(1分)

　　與該疾病有關(guān)的其他病史，有無類似發(fā)作，有無其他心臟病、肺病、出血性疾病史及與結(jié)核病病人接觸史，有無下肢靜脈血栓、職業(yè)情況和有無吸煙嗜好。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強、能抓住重點。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

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