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2018年臨床助理醫(yī)師考試教材變動整理（女性生殖系統(tǒng)）

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　　2018年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試教材已經(jīng)正式公布了，2018年《臨床助理醫(yī)師醫(yī)學綜合指導用書》與2017年相比較，臨床科目總體變動在40%以上，基礎科目除預防醫(yī)學外均無變動，其中女性生殖系統(tǒng)教材變動部分如下：

頁碼 2017年原文 2018年變動
402 在滋養(yǎng)層內(nèi)面有一稱為胚外中胚層的細胞層，與滋養(yǎng)層共同組成絨毛膜。 在滋養(yǎng)層內(nèi)面有一稱為胚外中胚層的細胞層，與滋養(yǎng)層共同組成絨毛膜。與底蛻膜相接觸的絨毛，營養(yǎng)豐富發(fā)育良好，稱為葉狀絨毛膜。
403 胎膜含甾體激素代謝所需的多種酶活性，故與甾體激素代謝有關(guān)。 胎膜含甾體激素代謝所需的多種酶活性，故與甾體激素代謝有關(guān)。胎膜參與羊水平衡的維持。
404 （1）宮體 （1）宮體大小、容積及形態(tài)、血流的改變
404 　 ⑥子宮血流量：孕早期為50ml/min，主要供應子宮肌層和蛻膜；孕足月時為450～650ml/min，其中80%～85%供應胎盤。子宮收縮時血流量減少，過強收縮導致胎兒窘迫，有效的子宮收縮也是產(chǎn)后使子宮胎盤剝離面迅速止血的主要機制。
（2）子宮內(nèi)膜：受精卵著床后，子宮內(nèi)膜在大量雌、孕激素作用下迅速發(fā)生蛻膜變。按蛻膜與囊胚的關(guān)系將蛻膜分為3部分：①底蛻膜；②包蛻膜；③真蛻膜。妊娠14～16周羊膜腔明顯增大，包蛻膜與底蛻膜相貼近，宮腔消失。
404 妊娠10周明顯變軟 妊娠后逐漸變軟；逐漸伸展拉長變薄，擴展成宮腔一部分
405 外陰 外陰皮膚增厚，大陰唇內(nèi)血管增多及結(jié)締組織松軟，故伸展性增加。 外陰 ①外陰部充血，皮膚增厚；②大小陰唇色素沉著，大陰唇色素沉著，大陰唇內(nèi)血管增多及結(jié)締組織松軟，故伸展性增加。
405 妊娠后期因膈肌升高，心臟向左、上、前方移位。 妊娠后期因膈肌升高，心臟向左、上、前方移位。心臟沿縱軸順時針方向扭轉(zhuǎn)，心濁音界稍擴大，心尖搏動左移1～2cm。
405 血紅蛋白值約為110g/L 血紅蛋白值約為110g/L（非孕婦女130g/L）
405 妊娠7～8周開始輕度增加，至妊娠30周達高峰 妊娠7～8周開始輕度增加，至妊娠30周達高峰，孕期白細胞計數(shù)為（5～12）×109/L，有時可達15×109/L。分娩時及產(chǎn)褥期為（14～16）×109/L。
407 正常胎動每小時3～5次。 妊娠20周后孕婦可感到胎動，正常胎動每小時3～5次。
408 共進行9次例行產(chǎn)前檢查 共進行9～11次例行產(chǎn)前檢查。
408 35歲以上初孕婦 ＜18歲或≥35歲以上初孕婦
412 變動較大 新增胎兒生物物理檢測、manning評分法及胎盤功能檢查
417 胎心：①用聽診器于潛伏期每隔1～2小時聽胎心一次 胎心：胎心監(jiān)測是產(chǎn)程中即為重要的觀察指標。①用聽診器（現(xiàn)常使用電子胎心聽診器）于潛伏期每隔1～2小時聽胎心一次
418 減速期是指宮口從9cm擴張到10cm，需30分鐘。 減速期是指宮口從9cm擴張到10cm，需30分鐘。目前國際上傾向于將宮口擴張4cm作為活躍期起點，6cm前不主張過多干預產(chǎn)程。
418 順序變動較大，并且額外添加精神內(nèi)容 精神安慰：產(chǎn)婦的精神狀態(tài)影響宮縮和產(chǎn)程進展。應安慰產(chǎn)婦并耐心講解分娩是生理過程，使產(chǎn)婦與助產(chǎn)人員密切合作，以便能順利分娩。
419 阿普加評分 每分鐘心率和呼吸為無 阿普加評分 每分鐘心率和呼吸為0
421 惡露分為 惡露有血腥味，無臭味，持續(xù)4～6周，總量為250～500ml。
422 　 7.觀察情緒變化 經(jīng)歷妊娠及分娩的激動與緊張后，精神極度放松，對哺育新生兒的擔心、產(chǎn)褥期的不適等均可造成產(chǎn)婦情緒不穩(wěn)定，尤其產(chǎn)后3～10日可表現(xiàn)為輕度抑郁，應給予精神關(guān)懷、安慰，使其恢復自信。嚴重抑郁需藥物治療。
8.預防產(chǎn)褥中署 產(chǎn)褥期因高溫環(huán)境使體內(nèi)余熱不能及時散發(fā)，引起中樞性體溫調(diào)節(jié)功能障礙的急性熱病，稱產(chǎn)褥中暑。表現(xiàn)為高熱，水、電解質(zhì)紊亂，循環(huán)衰竭和神經(jīng)系統(tǒng)功能損害等。本病常見原因是因舊風俗怕產(chǎn)婦“受風”，故應做好宣傳，避免室溫過高，及時診斷、正確處理十分重要。
425 子宮＜12周孕周者，應靜脈滴注縮宮素 子宮＜12孕周者，可用米非司酮（RU486）加米索前列醇，或應靜脈滴注縮宮素
426 體重超重 體重消瘦（BMI＜19.8kg/m2）
428 無應激試驗（NST）和縮宮素試驗（OCT） 無應激試驗（NST）為無反應型，需進一步做縮宮素試驗（OCT）
429 間質(zhì)部妊娠最少見 間質(zhì)部妊娠最少見。還有卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠，此外，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠近年來在國內(nèi)明顯增多。
431 異位妊娠藥物治療添加內(nèi)容 禁忌癥：①生命體征不穩(wěn)定；②異位妊娠破裂；③妊娠囊直徑≥4cm或≥3.5cm伴胎心搏動。
432 妊娠期高血壓疾病高危因素添加內(nèi)容 （BMI≥35kg/m2）；⑨妊娠間隔時間≥10年；⑩孕早期收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg。
432 ①子宮肌層異常滋養(yǎng)細胞侵入；②免疫異常 ①滋養(yǎng)細胞侵襲異常；②胎盤淺著床；③免疫過度激活
432 胎盤功能減退可致胎兒窘迫、胎兒生長受限、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡。 胎盤功能減退可致胎兒窘迫、胎兒生長受限、羊水過少、早產(chǎn)、胎兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡。
432 BP≥140/90mmHg 收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg
433 或隨機尿蛋白（+）。 或隨機尿蛋白（+）。或有上腹不適感，頭痛癥狀。
433 BP≥160/110mmHg 收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg
433 轉(zhuǎn)氨酶升高。 轉(zhuǎn)氨酶升高，或⑧心衰，肺水腫，或⑨低蛋白血癥，胸腹腔積液。
433 收縮壓≥160～180mmHg或舒張壓≥110mmHg 收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg
433 24小時尿量＜500ml 24小時尿量＜400ml
433 舒張壓不隨患者情緒變化而劇烈變化，是妊娠期高血壓診斷和評估預后的一個重要指標。 同一手臂至少2次測量，收縮壓≥140mmg和（或）舒張壓≥90mmHg定義為高血壓。對首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應間隔4小時或以上復測血壓。對嚴重高血壓患者[收縮壓≥160mmHs和（或）舒張壓≥110mmHg]，為觀察病情指導治療，應密切觀察血壓。
434 尿蛋白：是指24小時內(nèi)尿液中蛋白含量≥300mg或相隔6小時的兩次隨機尿液蛋白濃度為30mg/L（定性+）。
4.輔助檢查
（1）血液檢查包括全血細胞計數(shù)、血紅蛋白含量、血細胞比容、血粘度、凝血功能，根據(jù)病情輕重可反復檢查。
（2）肝腎功能測定肝細胞功能受損可致ALT、AST升高。可出現(xiàn)白蛋白缺乏為主的低蛋白血癥，白/球蛋白比值倒置。腎功能受損時血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高與病情嚴重程度相平行。慢性高血壓患者血中尿酸升高不明顯，因此可用于本病與慢性高血壓的鑒別診斷。
（3）尿液檢查：尿比重≥1.020說明尿液濃縮，尿蛋白（+）的蛋白含量為300mg/24h；當尿蛋白（+++）時尿蛋白含量為5g/24h。重度子癇前期患者應每日檢查一次尿蛋白。
（4）眼底檢查。可見視網(wǎng)膜小動脈痙攣，視網(wǎng)膜水腫，絮狀滲出或出血，嚴重時可發(fā)生視網(wǎng)膜剝離。患者可出現(xiàn)視力模糊或失明。視網(wǎng)膜小動脈痙攣程度可反映本病的嚴重程度。
（5）其他：心電圖、超聲心動圖、胎盤功能、胎兒成熟度檢查、腦血流圖檢查等，視病情而定。		 （3）尿蛋白：尿蛋白是指：①24小時內(nèi)尿液中蛋白含量≥0.3g；②相隔4小時的兩次隨機尿液蛋白濃度為0.03g/L[定性（+）]；③隨機尿蛋白/肌酐≥0.3。
（4）輔助檢查
1）妊娠期高血壓應進行以下常規(guī)檢查；①血常規(guī)；②尿常規(guī)；③肝功能、血脂；④腎功能、尿酸；⑤凝血功能；⑥心電圖；⑦胎心監(jiān)測；⑧B型超聲檢查胎兒、胎盤、羊水。
2）子癇前期、子瘤根據(jù)病情需要增加如下檢查：①眼底檢查：可見視網(wǎng)膜小動脈痙攣、視網(wǎng)膜水腫、絮狀滲出或出血，嚴重時可發(fā)生視網(wǎng)膜剝離。患者可出現(xiàn)視物模糊或失明。視網(wǎng)膜小動脈痙攣程度可反映本病的嚴重程度。②凝血功能系列。③消化、泌尿系超聲。④心臟彩超。⑤顱腦CT、MRI。⑥胎兒超聲心動圖。
434 治療目的和原則是：①爭取母體完全恢復健康，胎兒生后能夠存活，②已對母兒影響最小的方式終止妊娠。 治療目的和原則是：①控制病情；②延長孕周；③盡可能保障母兒安全。治療時需綜合考慮孕周、疾病的嚴重程度及治療效果，終止妊娠是最有效的治療措施。
434 血壓≥160/110mmHg，或舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg 收縮壓≥160mmHg，和（或）舒張壓≥110mmHg
434 100mg口服，2次/日，最大量240mg/d 50～150mg口服，3～4次/日
435 首選硫酸鎂 硫酸鎂防治子癇
435 用藥過程中可監(jiān)測血清鎂離子濃度。 用藥過程中可監(jiān)測血清鎂離子濃度。用藥時限一般24～48小時，禁止超過5～7天；產(chǎn)后24～48小時停用。
435 新添加的內(nèi)容 （6）促進肺成熟：孕周＜34周的子癇前期患者，預計1周內(nèi)可能分娩者均應給予糖皮質(zhì)激素促肺成熟。
436 子癇 子癇 是妊娠期高血壓疾病最嚴重的階段，是導致母兒死亡的最主要原因。
436 對于早發(fā)型子癇前期治療效果較好者，可適當延長孕周，但須嚴密監(jiān)護孕婦和胎兒。 刪除此內(nèi)容。
436 　 既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原手術(shù)瘢痕部位，其胎盤粘連、植入發(fā)生率高，可引起致命性的大出血，因此稱為“兇險性”前置胎盤。
437 根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系確定前置胎盤的類型。 根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系確定前置胎盤的類型。經(jīng)陰道超聲更準確，是評估胎盤狀況的標準。
437 胎盤絨毛穿透底蛻膜侵入子宮肌層，胎盤剝離不全發(fā)生產(chǎn)后出血。 胎盤絨毛穿透底蛻膜侵入子宮肌層，胎盤剝離不全發(fā)生產(chǎn)后出血。“兇險性”前置胎盤合并胎盤植入幾率明顯增高。
440 胎兒宮內(nèi)死亡 胎兒宮內(nèi)死亡 胎盤早剝面積大，出血多，胎兒可因缺血缺氧而死亡。
440 按凝血功能障礙處理 同時行子宮次全切除術(shù)
442 在臨產(chǎn)前胎膜破裂稱為胎膜早破。胎膜早破時孕周越小，圍產(chǎn)兒預后較差。 1在臨產(chǎn)前胎膜破裂稱為胎膜早破。
2.未足月胎膜早破指妊娠37周前的脂膜早破。胎膜早破時孕周越小，圍產(chǎn)兒預后越差
3.發(fā)生在妊娠滿37周后稱足月胎膜早破。
443 ③降鈣素原輕度升高：≥0.5～ng/ml ③降鈣素原輕度升高：≥0.5～ng/ml；明顯升高時≥10ng/ml，輕度升高即表示感染存在。
443 適用于妊娠28～35周 適用于妊娠24～33+6周
444 妊娠35周后 妊娠≥34周后
449 膀胱充盈，可致宮縮乏力 膀胱充盈，水電解質(zhì)紊亂，可致宮縮乏力
449 （5）鎮(zhèn)靜、止痛、麻醉藥物：臨產(chǎn)后大劑量使用嗎啡、哌替啶、苯巴比妥鈉等可抑制宮縮。 （5）藥物影響：產(chǎn)程早期大劑量使用解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及宮縮抑制劑如硫酸鎂、嗎啡、哌替啶、鹽酸利托君等可抑制宮縮。
450 第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦超過2小時、經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時尚未分娩。 第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦超過2小時（硬膜外麻醉無痛分娩時以超過3小時為標準）、經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時尚未分娩。
451 增強其對分娩的信心。 增強其對分娩的信心。開展陪伴分娩。
453 骶恥外徑＜18cm為扁平骨盆 刪除此句
453 明顯頭盆不稱（骶恥外徑≤16cm） 絕對性骨盆入口狹窄
453 輕度頭盆不稱（骶恥外徑16.5～17.5cm） 相對性骨盆入口狹窄
454 臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚導致協(xié)調(diào)性宮縮乏力及宮口擴張緩慢。 臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚及俯屈不良導致協(xié)調(diào)性宮縮乏力及宮口擴張緩慢。
455 分娩期處理：臨產(chǎn)初期作出正確判斷，決定分娩方式。 分娩期處理：應根據(jù)產(chǎn)婦年齡、胎產(chǎn)次、骨盆類型、胎兒大小、胎兒是否存活、臀先露類型以及有無合并癥，于臨產(chǎn)初期作出正確判斷，決定分娩方式。
455 剖宮產(chǎn)指征：狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重＞3500g、胎兒窘迫、高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史、不完全臀先露等。 剖宮產(chǎn)指征：狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重＞3500g、胎兒窘迫、妊娠合并癥、高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史、不完全臀先露、瘢痕子宮、B型超聲見胎頭過度仰伸、有難產(chǎn)史等。
456 子宮手術(shù)史（瘢痕子宮） 如剖宮產(chǎn)史，達到子宮內(nèi)膜的肌瘤挖出術(shù)等，妊娠晚期或分娩期宮腔內(nèi)壓力增高可使子宮瘢痕處破裂。 子宮手術(shù)史（瘢痕子宮） 是近年導致子宮破裂的常見原因。如剖宮產(chǎn)史，達到子宮內(nèi)膜的肌瘤挖出術(shù)、宮角切除術(shù)、子宮成形術(shù)等。妊娠晚期或分娩期宮腔內(nèi)壓力增高可使子宮瘢痕處破裂。
456 病因添加內(nèi)容 5.其他 子宮發(fā)育異常或多次宮腔操作，局部肌層菲薄也可導致子宮破裂。
457 1.做好避孕，避孕多次人工流產(chǎn)；節(jié)制生育，減少多產(chǎn)。 刪除此句
458 宮縮乏力處理添加內(nèi)容 前列腺素藥物：縮宮素無效時，盡早使用前列腺素類藥物
465 VVC治療結(jié)束后7～14日和下次月經(jīng)干凈后進行隨訪，兩次隨訪病原體檢查均為陰性為治愈。 若癥狀持續(xù)存在或診斷后2個月內(nèi)復發(fā)者，需復診。
466 添加盆腔炎性疾病定義 盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）是一組女性上生殖道感染性疾病，主要包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎。
469 添加診斷 （2）HPV檢測：目前國內(nèi)外已將高危HPV檢測作為宮頸癌篩查的一種手段。
469 （2）ⅠA2期：宜采用改良式廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。對要求保留生育功能者可采用宮頸冷刀大錐切或廣泛性宮頸切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。
（3）ⅠB1期、ⅡA期：宜采用廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。對要求保留生育功能而癌瘤小于2cm的ⅠB1期鱗癌患者可行廣泛性子宮頸切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。		 （2）ⅠA2期、ⅠB1期、ⅡA2期：宜采用廠泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。對要求保留生育功能的ⅠA2期患者可采用宮頸冷刀大錐切或廣泛性宮頸切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。對要求保留生育功能而癌瘤小于2cm的ⅠB1期鱗癌患者可行廣泛性子宮頸切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。
470 陰道細胞學檢查 陰道細胞學檢查、高危HPV檢測
471 子宮內(nèi)膜癌分期添加內(nèi)容 腹水細胞學陽性應當單獨報告，但不改變分期。
473 主要來源于卵巢表面的生發(fā)上皮，具有分化為各種米勒管上皮的潛能 刪除此句
473 卵巢惡性腫瘤手術(shù)病理分期 變動較大
474 卵巢腫瘤腫瘤標志物添加內(nèi)容 HE4與CA125聯(lián)合監(jiān)測可提高診斷的準確性
474 腹水或腹腔沖洗液找癌細胞對Ⅰ、Ⅱ期患者確定分期有意義，若有胸水抽取胸水檢查確定有無胸腔轉(zhuǎn)移。 腹水或腹腔沖洗液找癌細胞對Ⅰ期患者確定分期有意義，若有胸水抽取胸水檢查確定有無胸腔轉(zhuǎn)移。
475 卵巢腫瘤治療添加內(nèi)容 2.交界性腫瘤 手術(shù)是最主要的治療，建議全面分期手術(shù)。年輕患者可行保留生育功能的手術(shù)治療；除期別晚、廣泛種植或有浸潤性種植者需化療外，一般不主張化療。
478 米非司酮：每日12.5mg口服 米非司酮
478 包括全子宮切除術(shù)和次全子宮切除術(shù) 刪除此句
P481 添加改良預后評分系統(tǒng) 變動較大
483 添加功能失調(diào)性子宮出血定義 在2011年FIGO月經(jīng)失調(diào)工作組提出的異常子宮出血新分類中稱排卵障礙性異常子宮出血。

 

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