參考答案

　　1.A　解題思路：根據提供的病史及查體結果，考慮患者慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病的診斷可以確定。此次為慢性支氣管炎急性發作期、肺心病急性加重期，心力衰竭、呼吸衰竭均出現。呼吸道感染是肺心病急性加重期，加重右心負荷，導致心力衰竭及呼吸衰竭最常見的誘因。

　　2. :D　解題思路：肺部正常叩診音為清音。

　　3.E　解題思路：①閉合性氣胸積氣量少于該側胸腔容積的20%時，氣體在2～3周內可自行吸收，不需抽氣，應動態觀察積氣量變化。②積氣量較多時，可每日或隔日抽氣一次，每次抽氣不超過1L，直到肺大部分復張，余下積氣在其自行吸收。故E為。

　　4.C　解題思路：支氣管擴張多有反復咳膿血痰病史;支氣管哮喘為發作性帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難，查體雙肺滿布哮鳴音;細菌性肺炎胸部X線有肺炎變陰影;支氣管內膜結核應伴有低熱、盜汗、乏力等癥狀。針對病例慢性咳嗽、咳痰病史，查體雙肺散在干濕啰音，胸片雙肺紋理增強、紊亂，故最可能的診斷是慢性支氣管炎。

　　5.C　解題思路：從提供的慢性咳嗽、咳痰病史，逐漸出現心悸、氣短癥狀，結合查體肺氣腫征、肺動脈高壓、右心室肥大征象，患者最可能的診斷為慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病。沒有心絞痛史及二尖瓣區雜音，合并冠心病、風濕性心瓣膜病的可能性小。

　　6.A　解題思路：結核性胸膜炎屬Ⅳ型遲發型變態反應，結核菌到胸膜表面，當人體正處在高過敏狀態時，可發生滲出性胸膜炎，多見于中青年患者，肺內可同時有或無明顯的結核病灶發現。胸膜活檢約半數可見干酪灶或干酪肉芽腫組織。當毒性癥狀過于嚴重，或胸腔積液不能很快吸收，可在使用有效抗結核藥物的同時，加用糖皮質激素，以減輕炎癥和過敏反應，促使滲液吸收，減少纖維組織形成和胸膜粘連的發生，故本題答案為A。

　　7.E　解題思路：支氣管擴張癥患者幼年時常有麻疹肺炎病史，主要臨床表現為咳嗽、咳大量膿痰和反復咯血，查體常見杵狀指，X線胸片的典型表現是卷發征和蜂窩肺，但對于支氣管擴張癥最具診斷意義的是薄層CT示肺野外1/3可見支氣管，這一征象對支氣管擴張癥病人具有特異性。

　　8. :D　解題思路：針對肺心病急性加重期，治療原則是積極控制感染，通暢呼吸道，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭。

　　9.D　解題思路：為控制結核病的流行，必須從控制傳染源、切斷傳染途徑和增強免疫力、降低易感性等幾個方面人手。而感染途徑主要通過呼吸道傳播，傳染源則主要是排菌的肺結核病人的痰：傳染源不能有效地控制，結核菌陽性患者增多，若早期發現病人，早期隔離并治愈病人，則患病率不會增高，故D項是預防控制措施中最關鍵的環節。

　　10.E　解題思路：肺炎球菌肺炎有高熱、寒戰、胸痛等，但其痰液的特點為鐵銹色，故A為錯誤的。葡萄球菌肺炎的痰液為膿性，可帶血絲。軍團菌肺炎可有消化系統、神經精神癥狀而且X線顯示外周斑片狀肺泡內浸潤，實變等。故B、D是錯誤的。厭氧菌肺炎痰液奇臭，X線顯示支氣管肺炎或同時伴有膿胸，胸膜腔積液等征象，故C是錯誤的。克雷白桿菌肺炎多見于中年以上男性，起病急劇，有高熱，咳嗽，胸痛，痰量多，痰呈黏液膿性，紅磚色，膠凍狀，可有紫紺，氣促、甚至出現虛脫。X線顯示肺葉實變，有多發性蜂窩狀肺膿腫。故本病可能的診斷是克雷白桿菌肺炎。即為E。

　　11.C　解題思路：支原體肺炎發病一般緩慢。潛伏期較長，發病時可有頭痛，咳嗽，少量咳痰，一般無大量咳粘痰的臨床表現，咳嗽癥狀可持續到發熱退完后，累及胸膜者可有胸膜摩擦音及胸水體征。

　　12.B　解題思路：根據提供的病史及胸部X線資料，考慮該患者的診斷可能為左下肺肺炎支原體肺炎。肺炎支原體感染的首選藥物是大環內酯類抗生素，青霉素或頭孢類抗生素無效，試題中正確的答案是B紅霉素。

　　13.E　解題思路：本組題目是考核對幾種常見呼吸系統疾病典型臨床體征的掌握程度。肺炎球菌肺炎為肺實變體征：患側呼吸運動減弱、語顫增強、叩診濁音或實音、聞及濕啰音及病理性支氣管呼吸音。慢性支氣管炎早期無異常體征。急性發作期散在干、濕啰音，多在肺底部，啰音多少或部位不一定。支氣管哮喘為胸部過度充氣狀態，廣泛的哮鳴音，呼氣音延長，緩解后哮鳴音減少或消失。支氣管擴張早期或干性支氣管擴張可無異常體征。特征性體征為下胸部、背部固定的持久的濕啰音，有時聞及哮鳴音。

　　14. :B　解題思路：根據咳嗽、咳痰伴喘息，每年發作持續3個月，連續2年以上，并排除其他心、肺疾患時，可做出診斷。

　　15.A　解題思路：經內科積極治療而膿腔不能閉合的慢性膿胸，并有反復感染或大咯血的患者，應考慮手術治療;對支氣管阻塞引流不暢的肺膿腫，或有嚴重支氣管擴張伴大咯血者，亦需手術治療;對伴有膿胸或支氣管胸膜瘺的患者。經抽液、沖洗治療效果不佳時，應行手術切開閉式引流。A選項并發嚴重的纖維化不是肺膿腫手術治療的指征。

　　16.:B　解題思路：有呼吸系統癥狀時，X線胸片檢查是明確診斷的首選方法。

　　17.C　解題思路：青年男性，院外獲得性肺炎，胸片示左下肺大片滲出影，考慮肺炎球菌肺炎可能性大。予青霉素靜點，如有效則最先出現的應是體溫下降，其次是咳嗽、咳痰癥狀減輕，最后是胸片滲出性病灶吸收。

　　18. :B　解題思路：大葉性肺炎一般無急性支氣管炎。

　　19. :B　解題思路：在青霉素過敏的情況下，肺炎的治療可考慮使用左氧氟沙星。

　　20. :D　解題思路：患者在接觸變應原后突然發病，咳嗽、胸悶、呼吸困難，且有季節性發作病史，體檢兩肺滿布哮鳴音，符合支氣管哮喘的診斷。

　　21.C　解題思路：肺結核的臨床表現復雜多樣，不具特征性。試題中只有胸部X線檢查，發現肺內病變，大致估計結核病灶的病理性質，并能早期發現肺結核。痰菌檢查是確診肺結核最特異的方法，但早期肺結核，可能痰中查不到結核分枝桿菌。血沉增快，對診斷肺結核無特異性價值。結核抗體測定對肺結核的意義目前尚待確定。

　　22.B　解題思路：根據患者全身毒血癥狀，咳嗽、膿血痰、白細胞計數增高、中性粒細胞比例增加、X線片表現有片狀陰影并伴多個膿腫及肺氣囊腫，診斷首先考慮葡萄球菌肺炎。

　　23.B　解題思路：目前細菌性肺炎主要分為兩大類，即社區獲得性肺炎(院外肺炎)和醫院內獲得性肺炎。社區獲得性肺炎中主要致病菌仍為肺炎球菌，其次為革蘭陰性桿菌。醫院內獲得性肺炎中常為混合感染，以革蘭陰性桿菌感染為主。試題中提供的幾種肺炎中，金黃色葡萄球菌肺炎是急性肺部化膿性感染，病情較重，可引起全身多發性化膿性病變，肺膿腫病變易潰破而引起氣胸、膿胸或膿氣胸。肺炎支原體肺炎常于秋季發病，兒童、青年多見，起病緩慢，干咳、乏力、肌痛，肺部無明顯體征，X線顯示肺部多種形態的浸潤影及間質性炎癥改變。

　　24. :C　解題思路：支氣管擴張癥的主要癥狀是慢性咳嗽、大量膿痰、反復咯血。

　　25.A　解題思路：根據提供的病史及查體結果，考慮患者慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病的診斷可以確定。此次為慢性支氣管炎急性發作期、肺心病急性加重期，心力衰竭、呼吸衰竭均出現。呼吸衰竭由于缺O和CO潴留，以及在呼衰的診治過程中，要出現多種酸堿失衡及電解質紊亂。最常見的是呼吸性酸中毒，臨床中需經血氣分析和化驗檢測判定。

　　26.E　解題思路：支氣管哮喘急性發作期，重度至危重度發作時，治療上應持續吸入β受體激動劑，靜點氨茶堿，同時靜脈滴注糖皮質激素，積極控制呼吸道感染，氧療，糾正酸堿失衡及電解質紊亂，如病情惡化，缺氧不能糾正，應進行氣管插管或切開，機械通氣。該患者經以上治療病情無好轉，出現Ⅱ型呼吸衰竭，下一步最有效的搶救措施是正氣管插管、機械通氣。

　　27. :A　解題思路：KerleyB線是指X線檢查時出現的盤狀肺不張時的征象。不是肺心病時所見，其余各項在慢性阻塞性肺疾病時均可出現。

　　28.B　解題思路：該中年男性病人有4年的慢性支氣管炎的咳嗽、咳痰史，近半年呼吸困難，體檢和肺功能檢查均說明有氣道痙攣，因此診斷應考慮慢性喘息型支氣管炎，其余均不支持。

　　29.A　解題思路：正確回答本組題目問題，要求掌握在各類肺炎治療中，正確、合理地使用藥物的原則。肺炎球菌肺炎首選青霉素，青霉素過敏者，可用紅霉素或林可霉素，重癥者改用第1代或第2代頭孢菌素。金黃色葡萄球菌肺炎治療上，近年來金葡菌幾乎均對青霉素耐藥，因此選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素。克雷伯桿菌肺炎原則上應用第2、第3代頭孢菌素聯合氨基糖苷類抗生素。支原體肺炎大環內酯類抗生素是首選藥物，青霉素或頭孢菌素類抗生素無效。

　　30.C　解題思路：肺癌常見的癥狀是刺激性咳嗽和血痰。刺激性咳嗽是癌腫在較大支氣管內生長引起，血痰為痰中帶血點血絲或斷續少量咯血。中年以上久咳不愈或出現血痰，就應提高警惕。

　　31.D　解題思路：正確回答本組題目問題，要求掌握在各類肺炎治療中，正確、合理地使用藥物的原則。肺炎球菌肺炎首選青霉素，青霉素過敏者，可用紅霉素或林可霉素，重癥者改用第1代或第2代頭孢菌素。金黃色葡萄球菌肺炎治療上，近年來金葡菌幾乎均對青霉素耐藥，因此選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素。克雷伯桿菌肺炎原則上應用第2、第3代頭孢菌素聯合氨基糖苷類抗生素。支原體肺炎大環內酯類抗生素是首選藥物，青霉素或頭孢菌素類抗生素無效。

　　32.C　解題思路：支氣管哮喘的并發癥之一即為自發性氣胸，常由劇烈咳嗽等誘發，伴氣急、胸悶、大汗、呼吸困難、煩躁不安等癥狀，此時應考慮到自發性氣胸的可能性。哮喘大發作時多有感染、吸入過敏原等誘因，急性左心衰多有心臟病史。伴咳泡沫痰、端坐呼吸等癥狀，肺炎和胸膜炎很少會有急性發作的呼吸困難。

　　33.B　解題思路：胸腔引流連續3個小時每小時超過200ml是進行性血胸的征象。B項每小時僅100ml，因此不是進行性血胸的診斷依據，另外血胸抽出血不凝是因為肺、心包和膈肌運動所起的去纖維蛋白作用，如迅速積聚大量血液，超過了其去纖維蛋白作用則胸腔內積血凝固，形成凝固性血胸，D項屬此情況。

　　34.D　解題思路：肺心病診斷：根據患者有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他胸肺疾病或非血管病變，并已引起肺動脈高壓、右心室增大或右心功能不全，如P2>A2、頸靜脈怒張、肝大壓痛、肝頸靜脈返流癥陽性、下肢水腫及體靜脈壓升高等，心電圖主要表現為右心肥大改變，如V呈R/S>1，重度順鐘向轉位、RV+V≥1.05mv及肺型P波。X線胸片右下肺動脈干擴張，橫徑≥15mm，肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm等，以及超聲心動圖有右心增大肥厚的征象，可診斷。D右束支傳導阻滯可作為診斷肺心病的參考條件，不是主要依據。

　　35.D　解題思路：LDH廣泛存在于人體各組織中，各組織或器官病變都可釋放LDH至血液中，使其含量增高，一般惡性腫瘤患者亦可使血清中LDH含量增加，但均在腫瘤發展到相當階段時才可能升高。在癌性胸腹水，LDH的含量往往很高，故胸水中LDH含量高于血清常為癌性胸水的特點。其他四個選項所列均為漏出液的特點。

　　36.C　解題思路：本組題目是考核對幾種常見呼吸系統疾病典型臨床體征的掌握程度。肺炎球菌肺炎為肺實變體征：患側呼吸運動減弱、語顫增強、叩診濁音或實音、聞及濕啰音及病理性支氣管呼吸音。慢性支氣管炎早期無異常體征。急性發作期散在干、濕啰音，多在肺底部，啰音多少或部位不一定。支氣管哮喘為胸部過度充氣狀態，廣泛的哮鳴音，呼氣音延長，緩解后哮鳴音減少或消失。支氣管擴張早期或干性支氣管擴張可無異常體征。特征性體征為下胸部、背部固定的持久的濕啰音，有時聞及哮鳴音。

　　37.D　解題思路：當支氣管擴張患者體位引流時，病變肺應處于高位，使其引流支氣管開口向下，從而促使痰液順體位引流至支氣管而咳出。根據病變部位可采取不同體位引流，每日2～4次，每次15～30分鐘。痰液粘稠不易引流時，可先用生理鹽水超聲霧化吸入，使痰液變稀以利排痰。體位引流時，間歇作深呼吸后用力咯痰，同時用手輕拍患部，可以提高引流效果。在引流痰量較多的病例，應注意痰液逐漸咳出，以防發生痰量過多涌出而窒息。

　　38.B　解題思路：急性肺膿腫的確定病因診斷是痰、血培養，尤其是厭氧菌培養。試題中只有B咳大量膿臭痰相對其他對肺膿腫診斷價值大，如A、C、D肺部感染性疾病都可能出現;E急性肺膿腫痰普通菌培養對確定病因意義不大，肺膿腫多為以厭氧菌為主的混合感染。

　　39.B　解題思路：本例為大咯血患者，如考慮肺結核病伴空洞咯血，其特點有：低熱、既往有痰中帶鮮血史、咯血量大，但患者體征在右下肺，而一般肺結核病伴空洞好發在兩上肺。如考慮肺梗塞所致，其特點為突發性咯血，但患者無胸痛此最重要的癥狀，可基本除外。肺炎球菌性肺炎的咯血多為鐵銹色，極少為咯大量鮮血，亦可基本除外。風濕性心臟瓣膜病患者大咯血以二尖瓣狹窄為最常見，本例患者僅在心尖部可聞3/6級收縮期吹風樣雜音，不能診斷為風心病，故也可排除。支氣管擴張癥可在感染的基礎上發生大咯血，且可在胸部相應部位聽到中小水泡音，故本題為B。

　　40.B　解題思路：首先根據蛋白含量39g/L>30g/L，比重1.020>1.018，可判定為滲出液，排除右心衰和絲蟲病，ADA很高>100μ/L，應為結核性胸水，非癌性胸水(<25μ/L)或結締組織病性胸水(<45μ/L)，故本題應選B。

　　41.B　解題思路：肺癌早期往往沒有任何癥狀，中年以上有經久不愈的咳嗽或血痰，即應提高警惕。本例咳嗽伴聲音嘶啞3個月，右鎖骨上觸及1個腫大質硬無壓痛的淋巴結，應首先考慮肺癌。聲音嘶啞為鎖骨上淋巴結轉移，壓迫喉返神經。

　　42.C　解題思路：肺結核患者，胸片示右上肺新鮮病灶，并出現薄壁空洞，為浸潤型肺結核表現。患者痰菌涂片陽性，是結核活動的證據。因此，正確的診斷應為浸潤型肺結核，痰菌涂片(+)進展期。

　　43.E　解題思路：當氣道狹窄或阻塞時，表現為一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值FEV/FVC減少。最大通氣量和最大呼氣中段流量MMFR均降低。當并發肺氣腫時，呼吸功能除通氣功能異常外，尚有殘氣容積RV增加，殘氣容積占肺總量，TLC的百分比增加，因此本題答案為E。

　　44.D　解題思路：早期肺癌首選的治療方法是手術治療，盡管80%患者在明確診斷時已失去手術機會，但手術治療仍然是肺癌最重要最有效的治療手段，因此早期診斷有重要意義。可以說目前所有的各種治療，效果均不能令人滿意，必須適當地聯合應用。

　　45.B　解題思路：氣胸的治療應根據其不同類型適當進行排氣，以解除其對呼吸循環造成的障礙，使肺臟盡早復原，恢復功能，同時治療其并發癥。小量的閉合性氣胸(積氣量少于該側胸腔容積的20%)，氣體可在2～3周內自行吸收，不需排氣。對于高壓性氣胸，若水封引流不能使破口愈合，肺臟持久萎陷，可以加用負壓吸引閉式引流裝置。對交通性氣胸水封引流后，有時胸膜破口可自行封閉而轉為閉合性氣胸，若呼吸困難明顯，可試用負壓吸引，在肺復原過程中，破口亦隨之關閉。對多次復發的氣胸，可以將胸膜刺激劑如四環素，注入胸腔，誘發無菌性胸膜滲出，導致胸膜粘連，胸腔閉鎖。對血氣胸可作低位胸腔插管引流。若繼續出血不止，應適當輸血及考慮開胸結扎出血的血管。

　　46.D　解題思路：慢性呼吸衰竭是指一些慢性疾病，呼吸和神經肌肉系統疾病等，導致呼吸功能損害逐漸加重，較長時間發展為呼吸衰竭，最常見的病因是慢性阻塞性肺疾病。試題中A、B、C、E均可引起慢性呼衰，但不常見。

　　47.D　解題思路：呼吸衰竭時出現慢性缺氧、CO潴留、PaCO增高，導致慢性呼吸性酸中毒，在血氣檢查時可表現為：PaCO升高，HCO代償性上升，早期pH可正常、此后下降，CO結合力上升、AB>SB。本題選項D與臨床表現不符，故本題為D。

　　48.D　解題思路：目前細菌性肺炎主要分為兩大類，即社區獲得性肺炎(院外肺炎)和醫院內獲得性肺炎。社區獲得性肺炎中主要致病菌仍為肺炎球菌，其次為革蘭陰性桿菌。醫院內獲得性肺炎中常為混合感染，以革蘭陰性桿菌感染為主。試題中提供的幾種肺炎中，金黃色葡萄球菌肺炎是急性肺部化膿性感染，病情較重，可引起全身多發性化膿性病變，肺膿腫病變易潰破而引起氣胸、膿胸或膿氣胸。肺炎支原體肺炎常于秋季發病，兒童、青年多見，起病緩慢，干咳、乏力、肌痛，肺部無明顯體征，X線顯示肺部多種形態的浸潤影及間質性炎癥改變。

　　49.D　解題思路：支氣管哮喘是一種氣管一支氣管對抗原性刺激反應過度增高的疾病，屬于變態反應。糖皮質激素對各種類型的炎癥及其各個階段有強大的非特異性抑制作用。它可以誘導各種組織和細胞合成脂皮素。后者能夠抑制磷酸脂酶A的活性，從而使游離型花生四烯酸釋放減少，使前列腺素和白三烯的合成與釋放減少，故A的說法是正確的。它還可以抑制血小板激活因子的合成，故B說法是正確的。它可以增強血管對兒茶酚胺的敏感性;即增加血管張力，降低通透性，減輕滲出，故D為。它通過穩定肥大細胞膜，抑制組織胺脫羧酶的活性，使肥大細胞顆粒減少，從而使組織胺的形成與釋放減少。它可以增加β受體的數量，進而提高β受體對擬腎上腺素藥物的效應。因此，C、E說法均正確。

　　50.A　解題思路：根據咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發病持續3個月，連續2年或以上，并排除其他心、肺疾患時，即可做出診斷，因此診斷慢性支氣管炎的主要依據是病史和癥狀，而其余四項均不是診斷的主要依據。

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