二、A2型題

　　1、男性，67歲。肺源性心臟病急性加重期患者。血氣分析：pH7.25，PaCO29.3kPa(70mmHg)，HCO3-30mmol/L;對其酸堿失衡的治療措施應為

　　A、靜脈滴注5%碳酸氫鈉

　　B、靜脈滴注鹽酸精氨酸

　　C、給予利尿劑

　　D、補充氯化鉀

　　E、改善通氣功能

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　急性加重期治療原則：積極控制感染;通暢呼吸道，改善呼吸功能;糾正缺氧和二氧化碳潴留;控制呼吸和心力衰竭。

　　2、女性，52歲，因肺心病急性加重住院。查體雙瞳孔不等大，對光反射遲鈍，病人呈昏迷狀態。對此患者除綜合治療外，目前應投給的主要藥物是

　　A、雙氫克尿噻

　　B、安體舒通

　　C、氨苯蝶啶

　　D、醋唑磺胺

　　E、甘露醇

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　患者出現雙瞳孔不等大和昏迷，考慮并發了顱內壓增高和腦疝，需要緊急降顱壓治療，所以首先應給予快速脫水藥物甘露醇。

　　3、男性，56歲，肺心病史10年。因有譫語、抽搐。值班醫師欲使用鎮靜劑。應選下列哪種藥物

　　A、苯巴比妥

　　B、氯丙嗪

　　C、異丙嗪

　　D、水合氯醛

　　E、哌替定

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　考慮該患者是肺性腦病。肺性腦病患者可有躁動不安、抽搐等癥狀，鎮靜劑能抑制呼吸中樞故一般禁用，必要時可選用對中樞神經影響較小、作用快的藥物如10%水合氯醛10～15ml，保留灌腸。

　　4、慢性肺心病患者人工通氣過程中測血氣，pH7.5，PaCO224mmHg，BE8mmol/L對此患者正確的治療是

　　A、不需處理

　　B、加大吸氣壓力

　　C、補充堿性藥物

　　D、補充酸性藥物

　　E、減少潮氣量

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　PaCO224mmHg減少，提示通氣過度，可為呼堿。減少潮氣量增加CO2的潴留來對抗PaCO2的減少。

　　5、女性，58歲。肺心病史5年，急性加重2天來院。既往無高血壓病史。頭痛，惡心，煩躁。BP160/92mmHg。心率100次/分，對此患者主要的治療應是

　　A、降壓藥口服

　　B、安定靜注

　　C、改善通氣、氧療

　　D、呼吸興奮劑的使用

　　E、甘露醇靜脈滴入

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　頭痛、惡心、煩躁是肺心病引起的缺氧，二氧化碳潴留引起的肺性腦病。題干顯示患者有肺心病，而肺心病最常見的是COPD，缺氧引起肺小動脈痙攣引起的，但是無高血壓，也就表示患者血壓是正常的，但是患者突然出血壓高，需要考慮急性缺氧引起血管收縮，血壓增高，結合患者的發病基礎和現在的癥狀，考慮缺氧，因此選C

　　6、男性，65歲.慢性咳嗽已20多年，有肺氣腫征，1周來咳嗽加重，黃痰不易咯出，氣促加重。血氣：pH7.31，PaO2 50mmHg，PaCO260mmHg.如何改善缺氧

　　A、立即吸入高濃度氧

　　B、間歇吸入純氧

　　C、呼氣末正壓呼吸

　　D、持續低濃度給氧

　　E、立即用雙氧水，靜脈內給氧

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　缺氧和二氧化碳潴留都可使機體的呼吸系統產生代償性的興奮作用，但對于慢性呼吸衰竭患者，由于較長時間的高PaCO2，使呼吸中樞適應了高PaCO2的內環境，因而不再興奮(此時機體缺氧的狀態成了維持呼吸系統興奮的有效刺激)，若高濃度吸氧會解除低氧血癥對呼吸的刺激，使通氣量減少。因此在臨床上對于Ⅱ型呼吸衰竭的病人的氧療，主張吸入氧濃度<33%。

　　7、男，68歲。反復咳嗽、咳痰、氣促41年.心悸、水腫5年，近1周來癥狀加重入院。查體：呼吸急促，雙肺可聞及干濕啰音，P2亢進，三尖瓣區聞及3/6級收縮期雜音。肝右肋下4cm，壓痛(+)。肝頸回流征陽性下肢水腫。此時首選的治療是使用

　　A、強心劑

　　B、利尿劑

　　C、心血管擴張劑

　　D、抗生素

　　E、祛痰劑

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　考慮患者為肺心病，肺部感染導致右心衰加重。肺心病患者一般在積極控制感染、改善呼吸功能后心衰便能得到改善。

　　8、女，58歲。反復咳嗽、咳痰15年，氣短5年，近1周來發熱、氣促、雙下肢水腫而入院。查體：BP140/90mmHg唇發紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩診呈過清音可聞及干、濕啰音，P2亢進，心率110次/分，可聞及期前收縮(3次/分)，劍突下見心臟搏動，肝腫大(右肋下4.5㎝)，質軟，壓痛(+)、肝頸靜脈回流征陽性，下肢凹陷性水腫。該患者首選的治療是

　　A、有效控制感染

　　B、快速推注強心劑

　　C、快速推注強利尿劑

　　D、快速糾正心律失常

　　E、快速靜滴擴血管藥物

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　患者肺源性心臟病，目前為右心衰竭，肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力衰竭的治療有不同之處，因為肺心病患者一般在積極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。

　　9、女性，58歲，肺心病史5年。既往無高血壓病史，急性加重2天來院，頭痛、惡心、煩躁，BP160/92mmHg，心率100次/分，對此患主要的治療應是

　　A、降壓藥口服

　　B、地西泮靜注

　　C、改善通氣、氧療

　　D、呼吸興奮劑肌注

　　E、甘露醇靜點

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　頭痛、惡心、煩躁是肺心病引起的缺氧，二氧化碳潴留引起的肺性腦病。題干顯示患者有肺心病，而肺心病最常見的是COPD，缺氧引起肺小動脈痙攣引起的，但是無高血壓，也就表示患者血壓是正常的，但是患者突然出血壓高，需要考慮急性缺氧引起血管收縮，血壓增高，結合患者的發病基礎和現在的癥狀，考慮缺氧，因此選C

　　10、男性，50歲，患肺心病4年住院后10天感染已控制，雖持續使用利尿藥，右心衰癥狀無改善，應選擇的治療是

　　A、不用強心劑

　　B、使用毛地黃葉常規量

　　C、使用西地蘭常規量

　　D、使用毛地黃葉常規負荷量的4/5

　　E、使用西地蘭常規負荷量的1/2

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　強心苷對肺源性心臟病、心肌炎或風濕活動期的CHF，因心肌缺氧和能量產生障礙而療效差，且相對容易發生洋地黃中毒。故宜給小劑量。

　　伴有房顫或心室率快的CHF是強心苷的最佳適應證，能產生良好癥治療。

　　強心苷對高血壓、瓣膜病、先天性心臟病所致的低排出量的CHF療效良好。

　　強心苷對貧血、甲狀腺功能亢進及維生素B1缺乏所致能量產生障礙的CHF療效差。對肺源性心臟病、心肌炎或風濕活動期的CHF，因心肌缺氧和能量產生障礙而療效差。對心肌外機械因素影響所致的CHF，如嚴重二尖瓣狹窄及縮窄性心包炎者無效。

　　11、男性、48歲，肺心病合并呼吸衰竭，心率120次/分。偶發房性期前收縮，血氣：PaO250mmHg、PaCO275mmHg，pH7.2，下列哪項處理重要

　　A、普萘洛爾(心得安)

　　B、維拉帕米(異搏定)

　　C、奎尼丁

　　D、毒毛K

　　E、以上都不是

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　患者原發病是肺心病合并呼吸衰竭，其他癥狀都是因為原發病引起的，而這個原發病關鍵是缺氧，因此糾正缺氧是最主要的措施。肺心病合并呼吸衰竭首要處理為積極控制感染和改善呼吸功能，肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力衰竭的治療有不同之處，因為肺心病患者一般在積極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。但對治療后無效或較重患者可適當選用利尿、正性肌力藥或血管擴張藥。

　　三、A3/A4型題

　　1、A.立即使用抗心律失常藥

　　B.使用快速作用的強心藥

　　C.有效控制感染

　　D.糾正酸堿失衡

　　E.使用利尿藥

　　<1> 、肺心病發生心力衰竭時首選的治療是

　　【正確答案】 C

　　<2> 、經上述治療仍不能控制的心力衰竭再選用

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　肺心病發生心力衰竭的患者首先應該控制感染。對慢性肺心病出現右心功能衰竭的患者，一般經過氧療、控制呼吸道感染、改善呼吸功能、糾正低氧和解除二氧化碳潴留后，心力衰竭癥狀可減輕或消失，患者尿量增多，水腫消退，腫大的肝縮小、壓痛消失，不需常規使用利尿劑和強心劑。病情較重者或上述治療無效者可酌情選用利尿劑和強心劑。

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