一、A1

　　1、【正確答案】 D

　　【答案解析】 小兒原發性肺結核

　　小兒原發性肺結核包括原發綜合征和支氣管淋巴結結核。病變多在右肺上葉底部，呈單個陰影，原發病灶很少產生空洞。惡化時血型播散，導致粟粒型肺結核或全身粟粒播散結核病。

　　2、【正確答案】 E

　　3、【正確答案】 A

　　【答案解析】 腦脊液改變及其他檢査中發現的結核感染的證據，其中肺部活動性或陳舊性肺結核的表現是結核性腦膜炎有力的客觀診斷依據;皮膚粟粒疹和眼底脈絡膜結核結節對診斷有決定性意義;腦脊液中找到結核桿菌是診斷最可靠的根據。

　　4、【正確答案】 D

　　【答案解析】 結核性腦膜炎用糖皮質激素治療一般使用潑尼松， 每天1～2mg/kg，一個月后逐漸減量，療程8～12周。

　　5、【正確答案】 D

　　【答案解析】 結核性腦膜炎的腦脊液查到結核桿菌是診斷結腦可靠的依據。

　　6、【正確答案】 B

　　【答案解析】 根據病理改變，結核性腦膜炎可分為4型：

　　1.漿液型 其特點是漿液滲出物只限于顱底，腦膜剌激征及腦神經障礙不明顯，腦脊液改變輕微。此型屬早期病例。

　　2.腦底腦膜炎型 炎性病變主要位于腦底。但漿液纖維蛋白性滲出物可較彌漫。其臨床特點是明顯的腦膜剌激征及顱神經障礙，有不同程度的腦壓增高及腦積水癥狀。但無腦實質局灶性癥狀，腦脊液呈典型的結核性腦膜炎改變。此型臨床上最為常見。

　　3.腦膜腦炎型 炎癥病變從腦膜蔓延到腦實質。可見腦實質炎性充血，多數可見點狀出血、少數呈彌漫性或大片狀出血，有閉塞性脈管炎時，可見腦軟化及壞死。部分病例可見單發或多發結核瘤。可引起局灶性癥狀。除腦膜剌激征、顱神經受損及腦實質損害癥狀不相平行。本型以3歲以下小兒多見，遠較前兩型嚴重，病程長、遷延反復，預后惡劣，常留有嚴重后遺癥。

　　4.結核性脊髓軟硬腦膜炎型(脊髓型)炎性病變蔓延到脊髓膜及脊髓，除腦和腦膜癥狀外。有脊髓及其神經根的損害癥狀。此型多見于年長兒，病程長、恢復慢，如未合并腦積水，死亡率不高。但常遺留截癱等后遺癥。

　　7、【正確答案】 E

　　【答案解析】 結核性腦膜炎早期表現

　　結核性腦膜炎的早期表現：結核中毒癥狀，非特異性癥狀如性情改變、發熱、食欲差、精神呆滯等。驚厥已發展到結核性腦膜炎的中、晚期。

　　8、【正確答案】 E

　　【答案解析】 結核性腦膜炎治療

　　結核性腦膜炎側腦室引流的指征是：急性腦積水及慢性腦積水急性發作，應用降顱壓藥物治療無效;出現腦疝先兆。

　　9、【正確答案】 A

　　【答案解析】 結核性腦膜炎分期

　　①前驅期(早期)約1～2周;②腦膜刺激期(中期)：腦膜刺激征陽性，約1～2周;③昏迷期(晚期)約1～3周。常常驚厥頻繁發作后進入昏迷，陣攣性或強直性驚厥、顱壓增高，腦積水、角弓反張、最終腦疝死亡。

　　10、【正確答案】 A

　　【答案解析】 結核病預防

　　結核病預防化療：①3歲以下結核感染;②小兒結核菌素近期由陰性轉為陽性;③近期患急性傳染病如麻疹、百日咳;④應用糖皮質激素或免疫抑制劑治療其他疾病者;⑤嬰幼兒接觸開放性結核病患者。治療口服異煙肼10mg/(kg·d)，頓服，療程6～9個月。

　　11、【正確答案】 C

　　【答案解析】 嬰幼兒PPD陽性意義

　　嬰幼兒對結核菌普遍易感，若3歲以內未接種過卡介苗，PPD陽性，說明有結核病變，是活動性結核，因結核病發生、發展、痊愈是一種慢性病程。

　　12、【正確答案】 B

　　【答案解析】 卡介苗

　　接種卡介苗是用減毒的活的牛型結核桿菌，使體內主動產生結核免疫抗體，從而預防結核病。

　　13、【正確答案】 C

　　【答案解析】 接種卡介苗的意義

　　接種卡介苗可提高對結核菌的免疫力，預防結核病，接種后3～5年PPD試驗減弱或消失(陰性反應)，因此兒童7歲、12歲各復種一次。

　　14、【正確答案】 E

　　【答案解析】 結核菌素試方法、判斷

　　結核菌純蛋白衍生物(PPD)0.1ml，含結核菌素5個單位，左前臂皮內注射48～72小時觀察結果，硬結直徑≥20mm，或有水泡、壞死為強陽性。<5mm為陰性。

　　15、【正確答案】 E

　　【答案解析】 結核菌感染遲發變態反應

　　結核菌感染后4～8周產生細胞免疫，同時出現組織高敏反應，因此初次感染結核病后4～8周才產生變態反應。

　　16、【正確答案】 A

　　【答案解析】 PPD皮試陽性反應

　　①曾接種過卡介苗;②年長兒無明顯臨床癥狀，僅呈一般陽性反應，表示曾感染過結核桿菌;③3歲以下，尤其是1歲以下小兒或未接種卡介苗者，陽性反應多表示體內有新的結核病灶。年齡愈小，活動性結核可能性愈大;④強陽性反應者，表示體內有活動性結核病;⑤由陰性轉為陽性反應，或反應強度從原來小于10mm增至大于10mm，且增加的幅度超過6mm時，表示新近有結核感染。此外，非結核分枝桿菌感染也可致PPD試驗陽性(假陽性反應)。

　　17、【正確答案】 A

　　【答案解析】 小兒肺結核患者肺部體征：一般不明顯，與肺內病變不一致。若有支氣管結核，肺部可聞及痰鳴音或喘鳴音。

　　二、A2

　　1、【正確答案】 C

　　【答案解析】 支氣管淋巴結核，當胸內淋巴結高度腫大時，可產生一系列壓迫癥狀;壓迫支氣管分叉處者可出現類似百日咳樣的痙攣性咳嗽————這是該疾病的典型特點。

　　2、【正確答案】 E

　　【答案解析】 盜汗、低熱、干咳、OT試驗(++)為肺結核的典型表現，并且原發綜合征是"雙極"病變，一端為原發病灶，一端為腫大的肺門淋巴結。

　　3、【正確答案】 C

　　【答案解析】 結核病預防化療

　　①小兒年齡小;②與活動性肺結核父親密切接觸;③結核菌素試驗陽性。雖然無任何癥狀，胸片未見異常，除與結核病人隔離外，必須預防性治療，口服異煙肼10mg/(kg·d)，療程6～9個月。

　　4、【正確答案】 A

　　【答案解析】 活動性肺結核的診斷指標有臨床癥狀、胸部CT檢查、X線檢查、支氣管鏡檢查、實驗室檢查(紅細胞沉降率增快，而無其他原因解釋)及結核菌素試驗。

　　5、【正確答案】 A

　　【答案解析】 感染中毒性腦病及病毒性腦膜炎腦脊液檢查無明顯異常，可排除;化膿性腦膜炎一般腦脊液細胞數及蛋白明顯增高，糖和氯化物降低;該患兒有結核中毒癥狀，且病初有性格改變，腦脊液細胞以單核為主，符合結核性腦膜炎的變化，故選擇A。

　　6、【正確答案】 E

　　【答案解析】 抗結核治療

　　強化治療階段：聯合使用INH ，RFP、PZA及SM。此階段為2個月，其中INH每日10～15mg/kg。開始治療1～2周內INH全日量的一半加入10%葡萄糖中靜滴，余量口服。

　　7、【正確答案】 B

　　【答案解析】 PPD實驗結果是看硬結直徑大小而不是紅暈大小，正常接種卡介苗以后，PPD試驗硬結直徑一般是5～9mm陽性反應持續2～3天即消失，而自然感染結核菌以后PPD試驗硬結直徑10～15mm，陽性反應持續時間較長，可達7～10天以上。所以本題答案應選B而非A。

　　三、A3/A4

　　1、【正確答案】 E

　　【答案解析】 患兒有低熱病史，頸部淋巴結腫大，并且PPD陽性，肺門有團塊陰影，首先考慮是原發性肺結核。支原體是以刺激性咳嗽為主，可以排除肺炎和感染是會出現高熱等。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 活動性原發型肺結核宜分階段治療，在強化治療階段宜用3～4種殺菌藥，即INH、RFP、PZA(吡嗪酰胺)或SM(鏈霉素)，2～3個月后以INH、RFP或EMB鞏固維持治療。常用方案為2HRZ/4HR。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 化學治療的原則是：早期治療、聯合用藥、劑量適宜、規律用藥、堅持全程，其治療過程可分為強化期和繼續期。要是出現副作用，應該加用一些護肝藥物，或者可以調整藥物，但是不能縮短療程。

　　2、【正確答案】 D

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患兒患麻疹后，免疫力暫時受到抑制，容易導致潛伏結核病灶活動和惡化。此題考慮小兒原發性肺結核，低熱、盜汗、食欲不振、消瘦均為肺結核的臨床表現，痰培養檢查陰性不能排除肺結核的診斷。X線檢查可能看是否有肺原發灶。因此應該選胸部X線片。

　　3、【正確答案】 C

　　【答案解析】 診斷：①患兒發病年齡小，3歲;②起病緩慢、腦膜刺激征陽性;⑤腦脊液檢查：外觀毛玻璃樣，蛋白升高達0.8g/L，糖和氯化物減少，白細胞增多，以單核為主，符合結核性腦膜炎診斷。

　　鑒別診斷：①化膿性腦膜炎：腦病理改變主要在腦頂部，少有顱底顱神經侵犯。腦脊液檢查：外觀混濁，白細胞增多明顯，以多核為主。②病毒性腦膜炎：腦脊液檢查，外觀清，蛋白稍高，糖和氯化物正常。③隱球菌腦膜炎：起病更緩慢，自發緩解、加重。病程比結核性腦膜炎長，顱壓嚴重增高，腦脊液檢查蛋白、細胞分離。④中毒性腦病：有原發感染病變。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 治療INH+RFP+SM+PZA四種抗結核藥物聯合治療，總療程1年。潑尼松療程8～12周。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 降低顱內壓，20%甘露醇，每次0.5～1g/kg，腦疝時可加至2g/kg，于30分鐘內靜脈注入。

　　4、【正確答案】 E

　　【答案解析】 結核病的免疫特點：結核桿菌可刺激機體產生獲得性免疫(即細胞介導免疫，CMI)，它是機體抵抗結核桿菌感染的主要防御機制。因菌量、毒力和巨噬細胞非特異性殺菌能力不同，被吞噬的結核菌命運各異。菌量少、毒力低的結核桿菌被巨噬細胞的非特異性殺菌活力所殺滅，不留任何痕跡或感染證據。然而，如果細菌在巨噬細胞內存活和復制，則使之擴散至鄰近非激活的肺泡巨噬細胞并形成早期感染灶，其中結核桿菌和巨噬細胞處于共生狀態。經過2～4周，產生細胞介導的免疫反應即遲發性變態反應。

　　結核病的免疫過程只有當T淋巴細胞和巨噬細胞功能都正常時，感染的結核菌才能被清除，二者功能的任何異常都能減低機體抵抗力，而有利于結核感染的擴散。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 感染結核桿菌后機體可獲得免疫力，90%可終生不發病;5%因免疫力低下當即發病，是為原發性肺結核。另5%僅于日后機體免疫力降低時才發病，稱為繼發性肺結核，是成人肺結核的主要類型。

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