二、A2

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 急性起病，患者年輕，不考慮肝硬化。考慮為暴發性肝衰竭(FHF)，突然出現大量肝細胞壞死或肝功能顯著異常，并在首發癥狀出現后8周內發生肝性腦病(HE)的一種綜合征。其臨床特點是起病急、病情危重，癥狀表現多樣，肝細胞廣泛壞死，目前缺乏有效治療手段，病死率高。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 淺表擴散性胃癌：表淺型分為隆起、表淺、凹陷型;

　　彌漫浸潤型胃癌：胃壁增厚變硬，胃腔縮小，粘膜皺壁大部消失;

　　潰瘍型胃癌：潰瘍呈皿狀，有的邊緣隆起如火山口狀;

　　隆起型胃癌：腫瘤從胃粘膜表面隆起，有時呈息肉狀。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 淺表擴散性胃癌：表淺型分為隆起、表淺、凹陷型;

　　彌漫浸潤型胃癌：胃壁增厚變硬，胃腔縮小，粘膜皺壁大部消失;

　　潰瘍型胃癌：潰瘍呈皿狀，有的邊緣隆起如火山口狀;

　　隆起型胃癌：腫瘤從胃粘膜表面隆起，有時呈息肉狀。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 題中述“部分癌細胞核偏在于一側”，即為印戒細胞。

　　胃黏液腺癌是胃腺癌的一種，是腸腺化生的胃腺惡變形成的，病理切片光鏡下可見大量充滿透明黏液的腺癌細胞。分為兩個亞型，一種黏液彌漫分布在間質中，另一種黏液充滿于癌細胞內，將細胞核推到一邊形似印戒，故又名印戒細胞癌。胃黏液腺癌的預后較差，容易轉移和擴散，特別是種植轉移到腹腔器官。

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 病檢結果無腺管形成可以排除BDE，因為這三個均能分泌大量粘液至腺管內。癌細胞大小較一致，說明分化程度較高，惡性程度較低，應該排除未分化癌，部分排列成小條索狀，應該診斷為胃乳頭狀腺癌。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 胃潰瘍多位于與泌酸區毗鄰的胃小彎側及幽門前區，

　　上腹痛、慢性、周期性節律性上腹痛是典型消化性潰瘍的主要癥狀。

　　其它胃腸道癥狀及全身癥狀噯氣、反酸、胸骨后燒灼感、流涎、惡心、嘔吐、便秘等可單獨或伴疼痛出現。

　　有患者臨床表現判斷慢性胃潰瘍。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 消化性潰瘍病：部位好發于胃竇部與十二指腸球部。潰瘍直徑多小于2.5cm(胃)或1cm(十二指腸)。潰瘍呈圓形，周圍粘膜皺襞呈放射狀，一般較深，邊緣整齊，狀如刀切，底面較干凈。

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 腫大的肝臟彌漫分布無數小結節(肉眼呈多發結節狀，提示為結節型)，直徑0.1～0.5cm，散在分布較大結節，最大直徑6cm。鏡檢：假小葉形成(提示肝硬化存在)，大型結節無包膜，呈多角形(提示異形性)，胞漿豐富，核大深染(提示核質比例明顯增大，為癌細胞的一個鏡下表現)的細胞組成，呈小梁狀或巢狀排列，其間有血竇(高分化時，血竇樣腔隙豐富;低分化時，僅見裂隙樣血管;題中為“有血竇”，提示分化程度不高)。

　　原發性肝癌在下病理診斷時，一般包括肝細胞肝癌、膽管細胞癌和混合型肝癌三種。(肝細胞肝癌鏡下細胞常有脂肪變性)。

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝硬化的主要并發癥有：上消化道出血、肝性腦病、感染、功能性衰竭、原發性肝癌、電解質和堿平衡紊亂。并發原發性肝癌大多在大結節或者小結節混合性肝硬化的基礎上發生。根據題干給出的癥狀，患者不僅出現肝癌的臨床表現，還有肝硬化的臨床表現，本患者引起肝癌的病因是肝硬化，所以D給出的診斷更為準確。

　　引起肝癌的病因：病毒性肝炎、黃曲霉素、飲用污染的水、營養性肝硬化等。臨床上很多原發性的肝癌表現僅為孤立的占位性病變。

　　10、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 “腹脹，下肢浮腫，面部有蜘蛛痣，腹水(+)，肝未觸及，脾肋緣下1cm。”這些均為門脈性肝硬化的特點。故最佳答案是D。

　　門脈高壓癥出現早且重，晚期出現肝功能障礙。

　　(1)慢性淤血性脾大 脾大后引起脾功能障礙 ;

　　(2)腹水 ;

　　(3)側支循環形成 胃底于食管下段靜脈叢曲張，甚至破裂發生致命性大出血，肝硬化患者常見死亡原因;直腸靜脈叢曲張，形成痔核，破裂便血;臍周淺靜脈高度擴張，海蛇頭等 ;

　　(4)胃腸淤血、水腫。

　　11、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 題中所述較符合肝硬化的病理表現。肝癌時，典型的癌細胞可見明顯的異型性，題中未述。

　　光鏡下高分化肝細胞肝癌癌細胞呈多角形，胞漿豐富，顆粒狀，嗜伊紅，有時可見膽汁小滴。胞核較大，核膜厚，染色質多集中于核膜周圍， 核仁大而明顯。分化差的肝細胞癌癌細胞明顯異形，胞漿較少，嗜蘇木素。胞核明顯增大、深染、核漿比例增高。有時核膜反褶，胞漿內含、伊紅染色的核內包涵體。可見核分裂象和瘤巨細胞。電鏡下，分化較好的肝細胞肝癌的癌細胞結構與肝細胞相似，胞質中有較多線粒體，粗面內質網和核糖體顆粒增多，尚可見糖原顆粒和毛細血管。細胞核體積增大，核質比例增大，核膜喪失滑性，皺褶增多至陷窩形成，核質不均勻，核仁增大不規則。分化較差者膜上絨毛和毛細膽管減少或消失，線粒體數減少，可出現平行的長嵴，內質網也少，糖原顆粒消失，核明顯不規則，反映細胞未分化狀態。

　　12、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肝硬化的特征性病理變化是假小葉形成。

　　三、B

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 穿孔了才會粘連啊，幽門梗阻只會惡心、嘔吐。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 “異型性改變”提示癌變。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 胃潰瘍并發癥：

　　出血 是最常見的并發癥，發生率約為35%。若潰瘍底部毛細血管破裂，則潰瘍面有少量出血，患者大便隱血試驗陽性;若潰瘍底較大的血管破裂，可引起患者上消化道大出血(嘔血)，并可伴黑便，嚴重時發生失血性休克。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 急性普通型肝炎：細胞腫脹，甚至氣球樣變;肝細胞凋亡;肝細胞壞死;匯管區炎細胞浸潤。

　　急性重型肝炎：多個小葉的壞死或大塊壞死。

　　亞急性重型肝炎：明顯的橋接壞死及片狀融合性壞死。

　　輕度慢性肝炎：炎癥限于匯管區。

　　重度慢性肝炎：嚴重時以明顯的界面性肝炎為主，甚或以明顯的橋接壞死。

　　【正確答案】 A

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 急性重型肝炎：又稱暴發性肝炎。以急性黃疸型肝炎起病，但病情發展迅猛，2周內出現極度乏力，嚴重消化道癥狀，出現神經、精神癥狀，表現為嗜睡、性格改變、煩躁不安昏迷等，體檢可見撲翼樣震顫及病理反射，肝性腦病在Ⅱ度以上。黃疸急劇加深，膽酶分離，肝濁音界進行性縮小，有出血傾向，PTA<40%，血氨升高，出現中毒性鼓腸，肝臭，急性腎功能衰竭。即使黃疸很輕，甚至尚未出現黃疸，但有上述表現者，應考慮本病。病理顯示肝細胞大片壞死。本型病死率高。

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