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　　A3/A4型題

　　1.男，57歲。3月來腹脹、水腫，1周來加重伴腹痛。20年前曾發現HBsAg(+)。查體：可見肝掌及蜘蛛痣。蛙狀腹，肝未及，脾肋下4cm，全腹壓痛，無明顯反跳痛，移動性濁音陽性。化驗：血清蛋白24g/L，球蛋白31g/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉136mmol/L，血氯98mmol/L。

　　本題知識點：肝硬化,

　　1)該患者最必要的檢查是

　　A.腹水常規+細菌培養

　　B.尿常規及尿鈉檢測

　　C.腹部B超檢查

　　D.腹部CT檢查

　　E.胃鏡檢查

　　【正確答案】A

　　【答案解析】患者20年前發現HBsAg(+)，3個月來腹脹、水腫，查體可見肝掌和蜘蛛痣，水腫、腹水，均提示其基本診斷為慢性乙型肝炎肝硬化。近期出現腹痛，全腹壓痛，故考慮可能合并自發性腹膜炎，因此該患者最必要的檢查為腹水常規加細菌培養。

　　2)該患者最可能的并發癥是

　　A.電解質紊亂

　　B.腸梗阻

　　C.自發性腹膜炎

　　D.代謝性酸中毒

　　E.肝腎綜合征

　　【正確答案】C

　　【答案解析】患者20年前發現HBsAg(+)，3個月來腹脹、水腫，查體可見肝掌和蜘蛛痣，水腫、腹水，均提示其基本診斷為乙肝肝硬化。近期出現腹痛，全腹壓痛，故考慮可能合并自發性腹膜炎可能性大，所以患者最可能的并發癥是自發性腹膜炎。

　　3)該患者最可能的基本診斷是

　　A.原發性肝癌

　　B.乙型肝炎肝硬化

　　C.慢性乙型肝炎

　　D.原發性腎病綜合征

　　E.結核性腹膜炎

　　【正確答案】B

　　【答案解析】患者20年前發現HBsAg(+)，3個月來腹脹、水腫，查體可見肝掌和蜘蛛痣，水腫、腹水等，輔助檢查清蛋白降低。結合患者慢性乙型肝炎的病史，肝硬化門脈高壓癥的臨床表現，可考慮慢性乙型肝炎肝硬化的診斷成立。

　　2.患者，女，30歲。腹脹20天伴低熱、乏力、夜間盜汗前來求診。體檢：腹部輕度膨隆，腹壁柔韌感，肝脾未觸及，腹部移動性濁音(+)。

　　本題知識點：結核性腹膜炎,

　　1)最可能的診斷是

　　A.腹膜癌變

　　B.肝硬化腹腔積液

　　C.自發性腹膜炎

　　D.結核性腹膜炎

　　E.盆腔腫瘤

　　【正確答案】D

　　【答案解析】診斷依據：青年患者，長期發熱原因不明，有發熱，盜汗等結核毒血癥狀。伴腹脹，腹痛，腹腔積液和腹壁柔韌感。

　　2)為明確診斷首選哪項檢查

　　A.肝功能檢查

　　B.結核菌素試驗

　　C.腹腔積液檢查及結核桿菌培養

　　D.腹部B超

　　E.胃腸道鋇餐造影

　　【正確答案】C

　　【答案解析】考慮患者結核性腹膜炎的可能性較大，通過腹腔積液檢查及結核桿菌培養可以明確診斷。

　　3.男，56歲。反復上腹脹痛1年，進食后嘔吐1個月，嘔吐物含有宿食。查體：貧血貌，消瘦，上腹可見胃型，可聞及振水音。

　　本題知識點：胃癌,

　　1)最有價值的輔助檢查是

　　A.B超

　　B.腹部CT

　　C.纖維胃鏡

　　D.腹部X線平片

　　E.全消化道鋇餐

　　【正確答案】C

　　【答案解析】本題可診斷胃癌合并幽門梗阻。纖維胃鏡可明確診斷。

　　2)患者最早出現的酸堿失衡和水、電解質紊亂的類型是

　　A.低鉀血癥、代謝性堿中毒

　　B.高鉀血癥、代謝性酸中毒

　　C.高鉀血癥、代謝性堿中毒

　　D.低鉀血癥、代謝性酸中毒

　　E.低氯血癥、代謝性酸中毒

　　【正確答案】A

　　【答案解析】幽門梗阻的突發癥狀是頑固性大量嘔吐隔餐或隔夜食物，可致低鉀低氯性堿中毒。

　　4.男性，42歲，高血壓病史，長期服用硝苯地平，最近出現燒心、反流、胸痛，食用高脂肪、巧克力等癥狀明顯加重。

　　本題知識點：胃食管反流病,

　　1)該患者最可能的診斷是

　　A.胃潰瘍

　　B.十二指腸潰瘍

　　C.胃食管反流病

　　D.冠心病

　　E.肋間神經炎

　　【正確答案】C

　　2)該患者首選的檢查是

　　A.胃鏡

　　B.腸鏡

　　C.食管X線

　　D.心電圖

　　E.肌電圖

　　【正確答案】A

　　【答案解析】患者有長期服用硝苯地平的病史，現出現燒心、反流、胸痛的等胃食管反流病的典型表現，食用高脂肪、巧克力等胃食管反流病加重，首先考慮胃食管反流病。內鏡檢查是診斷反流性食管炎最準確的方法，并能判斷反流性食管炎的程度和有無并發癥。

　　5.60歲老年男性，胃潰瘍合并多次大出血，行胃大部切除術。

　　本題知識點：消化性潰瘍,

　　1)該患者術后可能出現的營養性并發癥不包括

　　A.體重減輕

　　B.溶血性貧血

　　C.腹瀉

　　D.脂肪瀉

　　E.骨病

　　【正確答案】B

　　【答案解析】胃大部切除后的營養性并發癥包括：

　　①營養不足，體重減輕應針對病因，調節飲食，進營養食物;

　　②貧血，胃大部切除使壁細胞減少，壁細胞可分泌鹽酸和抗貧血因子，胃酸不足可致缺鐵性貧血，可給予鐵劑治療;抗貧血因子缺乏可致巨幼紅細胞性貧血，可給予維生素B12、葉酸等治療，嚴重的可給予輸血;

　　③腹瀉與脂肪瀉糞便中排出的超過攝入的脂肪7%則稱為脂肪瀉。可進少渣易消化高蛋白飲食，應用消膽胺和抗生素;

　　④骨病多發生于術后5～10年，女性多見，可分為隱性骨質軟化、骨質疏松和混合型，可補充鈣和維生素。

　　2)該患者術后5天出現黑便，最可能的原因是

　　A.小彎側關閉止血不確切

　　B.吻合口出血

　　C.應激性潰瘍

　　D.術后胃內殘余血

　　E.吻合口部分黏膜壞死脫落

　　【正確答案】E

　　【答案解析】胃大部分切除后并發癥主要是術后出血，主要為吻合口出血。若發生手術后4～6天，多由于吻合口黏膜壞死，若發生于術后10～20天，多由縫線處感染，腐蝕血管所致。

　　3)術后10天，已進流質飲食，突然出現嘔吐，禁食后癥狀好轉。鋇餐檢查見輸出段有較長狹窄，形似漏斗。該患者可選擇的治療措施不包括

　　A.胃腸減壓

　　B.輸血

　　C.禁食

　　D.肌內注射新斯的明

　　E.即刻手術

　　【正確答案】E

　　【答案解析】本病鋇餐檢查見輸出段有較長狹窄，形似漏斗考慮不全性輸出段梗阻，應采用禁食，胃腸減壓，營養支持等治療，若非手術治療無效，選擇手術解除病因。

　　6.女，60歲。食欲不振、腰背部脹痛半年，皮膚逐漸黃染、大便灰白色3個月。發病以來體重下降10kg。查體： T 36.5℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg，皮膚鞏膜黃染，心肺查體未見明顯異常，腹部無壓痛、肌緊張，右肋下可觸及腫大膽囊，無觸痛。實驗室檢查：總膽紅素78μmol/L，直接膽紅素65μmol/L。

　　本題知識點：胰腺癌,

　　1)首先考慮的診斷是

　　A.胰頭癌

　　B.升結腸癌

　　C.肝門部膽管癌

　　D.胃竇癌

　　E.肝癌

　　【正確答案】A

　　【答案解析】患者皮膚黃染、瘙癢、大便白陶土樣，應診斷為梗阻性黃疸。

　　肝門部膽管癌，膽總管下段癌，胰頭癌均可引起阻塞性黃疸。

　　肝門的膽管癌一般膽囊不增大。

　　胰頭癌、膽總管下段癌一般膽囊增大。

　　2)該病人手術前，最重要的輔助檢查是

　　A.腹部B超

　　B.腹部CT

　　C.上消化道造影

　　D.胃鏡

　　E.腹部立位X線平片

　　【正確答案】B

　　【答案解析】腹部CT對判定腫瘤是否侵犯大血管，特別是用以明確胰頭鉤突下腸系膜上動、靜脈能否與胰頭解剖分離開，從而能否完成手術具有重要意義。還可發現腹膜后淋巴結轉移和肝內轉移。

　　3)首選的手術方式是

　　A.右半肝切除術

　　B.肝門部膽管癌切除術

　　C.胰十二指腸切除術

　　D.右半結腸切除術

　　E.胃癌根治術

　　【正確答案】C

　　【答案解析】患者是胰頭癌，肯定選擇的是胰十二指腸切除術。

　　7.男性，68歲，凌晨2點因胸部憋悶而醒，10分鐘癥狀緩解，隨后到急診就診。查體：BP 100/60mmHg，心肺查體無異常。次日凌晨3點20分，患者再次感胸部憋悶，即刻查心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高，含服硝酸甘油5分鐘緩解。

　　本題知識點：冠狀動脈性心臟病-心絞痛,

　　1)患者最可能的診斷是

　　A.急性心包炎

　　B.急性左心衰竭

　　C.變異型心絞痛

　　D.心律失常心房顫動

　　E.急性心肌梗死

　　【正確答案】C

　　【答案解析】變異型心絞痛特點是心絞痛發作在午夜或靜息狀態下，心電圖ST段上移，認為可能的原因是冠脈痙攣，這類心絞痛被稱為變異型心絞痛。它的本質是冠脈痙攣。患者有反復發作病史，且服藥后有緩解，可排除心肌梗死。根據心肺檢查無異常，可排除急性心包炎、心力衰竭疾病。再結合心電圖不難得出診斷，患者最可能的診斷是變異型心絞痛，故選C。

　　2)為明確診斷，目前最應做的檢查是

　　A.胸部X線片

　　B.平板運動試驗

　　C.復查心電圖

　　D.超聲心動圖

　　E.24小時動態心電圖

　　【正確答案】E

　　【答案解析】為明確診斷，可選擇24小時動態心電圖，能夠記錄下次發作以及正常時的心電圖，為診斷提供依據，選E。

　　8.患者女，75歲。陳舊性廣泛前壁心肌梗死6年，活動后胸悶、心悸、氣短3年，近2周出現夜間陣發性呼吸困難。體檢：端坐呼吸，BP 160/90mmHg，P120次/分。P2亢進，心臟各瓣膜區未聞及雜音。雙肺底可聞及細濕羅音，雙肺散在哮鳴音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。空腹血糖4.2mmol/l。心電圖：V1-V6導聯ST段壓低0.05-0.1mV。血清肌鈣蛋白正常。

　　本題知識點：心力衰竭-急性心力衰竭,

　　1)該患者目前最可能的診斷是

　　A.氣道梗阻

　　B.肺動脈栓塞

　　C.心絞痛

　　D.急性心肌梗死

　　E.急性左心衰竭

　　【正確答案】E

　　【答案解析】陳舊性心肌梗死雙肺可聞及啰音，夜間陣發性呼吸困難，端坐呼吸，考慮最可能是急性左心衰竭。

　　2)該患者暫不宜立即使用

　　A.毛花苷C

　　B.卡維地洛

　　C.硝普鈉

　　D.硝酸甘油

　　E.呋塞米

　　【正確答案】B

　　【答案解析】卡維地洛為β受體阻滯劑，具有負性肌力的作用，故而不宜應用于急性心衰者，β受體阻滯劑可以用于慢性心衰者。

　　9.男，66 歲。活動后突發左側胸痛伴呼吸困難1天。既往慢性阻塞性疾病史10余年。查體：R26次/分，BP 95/60mmHg。口唇發紺，左肺呼吸音明顯減弱，心率102次/分，律齊。

　　本題知識點：氣胸,

　　1)該患者最可能的診斷是

　　A.急性心肌梗死

　　B.自發性氣胸

　　C.阻塞性肺不張

　　D.胸腔積液

　　E.肺栓塞

　　【正確答案】B

　　2)為明確診斷，應先采取的檢查措施是

　　A.CT 肺動脈造影

　　B.胸腔穿刺

　　C.支氣管鏡

　　D.胸部X線片

　　E.心電圖

　　【正確答案】D

　　【答案解析】患者既往COPD病史10年，現突發活動后呼吸困難，并伴有口唇發紺，呼吸音明顯減弱，考慮并發可自發性氣胸，通過X線可以確診。

　　10.男性，30歲，左側胸痛10天，伴胸悶、氣短、發熱5天，活動后明顯，胸部X線發現右側胸腔積液，診斷結核性胸膜炎。于右側胸腔抽出積液600ml，患者于穿刺過程中出現憋氣、胸悶、干咳。

　　本題知識點：氣胸,

　　1)根據患者表現應考慮為

　　A.胸膜反應

　　B.復張后肺水腫

　　C.氣胸(損傷性)

　　D.心力衰竭

　　E.麻醉藥過敏

　　【正確答案】C

　　【答案解析】胸膜反應多出現在抽液過程中發生，表現頭暈、冷汗、心悸。面色蒼白等，停止抽液，平臥可緩解，必要時可皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml。復張后肺水腫是因過快、過量抽液時胸腔壓力驟降而發生，該患者抽液量600ml，故可排除。胸穿過程中出現胸悶、氣短癥狀，最可能的原因是穿刺過程中損傷臟層胸膜造成氣胸。

　　2)胸部X線證實為氣胸，肺壓縮50%，最佳處理方案是

　　A.胸腔穿刺排氣

　　B.高濃度吸氧

　　C.行胸腔閉式引流術

　　D.暫不抽液，利尿治療

　　E.臥床休息

　　【正確答案】C

　　【答案解析】閉式胸腔引流術的適應證：①中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸;②胸腔穿刺術治療下氣胸增加者;③需使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸者;④拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復發者。

　　11.一位腫瘤病學專家在同事的協助下，為一肺癌病人做胸穿，抽出了1000毫升胸水。第二天早上交班時，這位專家問當班護士：此病人是什么時候做的胸穿?你注意觀察了嗎?病人的呼吸、心跳怎樣……護士有些緊張，答得不完全。這位專家說：這些內容醫師要管，護士也要管，我們應共同努力。

　　本題知識點：醫療人際關系倫理,

　　1)這位專家的做法，充分體現的是正確處理醫務人員之間關系的道德原則的哪一條

　　A.互相學習、共同提高和發揮優勢

　　B.互相協作和監督

　　C.救死扶傷，實行革命的人道主義

　　D.全心全意為病人服務

　　E.護師必須服從醫師

　　【正確答案】A

　　【答案解析】協調醫務人員之間關系的倫理要求：(一)共同維護患者的利益和社會公益;(二)彼此平等，互相尊重;(三)彼此獨立，互相支持;(四)彼此信任，互相協作;(五)互相學習，共同提高。

　　2)上述醫師做法或說法中，不符合“共同維護病人利益”這一原則的是

　　A.“醫生的嘴，護士的腿”

　　B.下級醫師為上級醫師掩飾失誤，損害了病人利益

　　C.醫師發現檢驗師檢驗報告不合格，只是當著病人的面說些“水平太低了”的話，然后又開出另一種檢驗項目單，囑病人去做相應的檢查

　　D.護士發現醫囑中有點疑問，及時向醫師提出，醫師認為護士多事，才上了幾天班，你懂什么

　　E.上級主管部門就病人反映的某醫師開CT檢查單而分得“開單費”的違規問題而來調查情況時，因怕傷害朋友情面和影響科室創收，知情醫師不配合

　　【正確答案】B

　　【答案解析】維護患者的健康和生命，捍衛患者的正當權益，這是醫務人員的共同義務和天職，也是協調醫務人員之間關系的思想基礎和道德要求。

　　12.某醫療機構藥房人員在一次晨會上對一門診可待因片處方的處方用紙、處方限量、處方保存時間等內容展開了討論，關于某醫師給某患者開具可待因的處方藥。

　　本題知識點：處方管理辦法,

　　1)該處方不得超過

　　A.7日常用量

　　B.4日常用量

　　C.1次常用量

　　D.2日常用量

　　E.3日常用量

　　【正確答案】E

　　【答案解析】為門(急)診一般患者開具的麻醉藥品注射劑，每張處方為一次常用量;控緩釋制劑，每張處方不得超過7日常用量;其他劑型，每張處方不得超過3日常用量。片劑屬于其他劑型所以不得超過3日常用量。

　　2)該處方至少保存期限是

　　A.5年

　　B.1.5年

　　C.1年

　　D.2年

　　E.3年

　　【正確答案】E

　　【答案解析】麻醉藥品處方至少保存3年。

　　13.8月，某中學午餐食譜為：火腿漢堡包、粥、煮雞蛋、炒空心菜、蘿卜干。部分同學在進食4小時后出現頭痛、惡心、嘔吐、食欲缺乏、腹瀉、腹痛、個別有發熱，體溫38～40℃。

　　本題知識點：社區公共衛生-食品安全與食物中毒,

　　1)引起食物中毒的可能病因是

　　A.沙門菌

　　B.副溶血性弧菌

　　C.葡萄球菌腸毒素

　　D.變形桿菌

　　E.肉毒素

　　【正確答案】A

　　【答案解析】沙門菌的媒介食品主要是肉類，其次是蛋類、奶類及其他動物性食品。

　　2)引起食物中毒的食品可能是

　　A.玉米粥

　　B.蘿卜干

　　C.煮雞蛋

　　D.炒空心菜

　　E.火腿漢堡包

　　【正確答案】E

　　【答案解析】沙門菌食物中毒：由食用沙門菌污染食品所致，主要為動物性食品，特別是畜肉類及其制品，其次為禽肉、蛋類、乳類，由植物性食物引起者很少。臨床表現的特點為腹瀉一日可數次至十余次，主要為水樣便，少數帶有黏液或血。

 

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