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　　第五單元 正常分娩

　　【概述】 從規律宮縮開始至胎兒胎盤娩出為止，稱分娩總產程。

　　產程分期：

　　1.第一產程:宮頸擴張期，從開始出現間歇5-6分鐘的規律宮縮，到宮口開全。初產婦約需11-12小時，經產婦約需6-8小時。

　　2.第二產程：胎兒娩出期，從宮口開全到胎兒娩出。初產婦約需1-2小時，經產婦一般數分鐘即可完成，但也有長達1小時者。

　　3.第三產程：胎盤娩出期，從胎兒娩出到胎盤胎膜娩出。約需5-15分鐘，不超過30分鐘。 【第一產程】

　　1.臨床表現：

　　(1)規律宮縮：第一產程開始時，宮縮的間隔較長，約5-6min持續30s。隨著產程進展，宮縮頻率增加，間歇期縮短，持續時間延長，宮縮強度也不斷增加。當子宮頸口開全時，宮縮間歇僅1min或稍長，持續時間可達1min以上。

　　(2)子宮頸口擴張：初產婦和經產婦子宮頸口擴張和速度不同，通過肛查和陰道檢查，可以確定子宮頸的變化，及胎先露下降的程度。

　　(3)胎膜破裂:隨著宮縮不斷加強，子宮頸口逐漸開大，囊內壓力增加，當達到一定程度時，胎膜破裂，稱為破膜。胎膜破裂多發生在子宮頸口近開全或開全時。

　　2.產程的觀察及處理：

　　(1)子宮收縮：可通過觸診法或電子監護儀觀察子宮收縮。

　　(2)子宮頸口擴張及胎頭下降：子宮頸口擴張的程度及速度，以及胎頭下降的程度及速度，是產程進展的重要標志和指導產程處理的重要依據，一般可用肛門指診的方法測得。肛門檢查能了解子宮頸的軟硬度，厚薄、子宮頸口擴張程度，是否破膜，骨盆腔大小，確定胎位及胎頭下降程度。如肛查不清，子宮頸口擴張程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱、產程進展緩慢者，應在嚴密消毒下行陰道檢查。陰道檢查能直接摸清胎頭矢狀縫及囟門、子宮頸口擴張程度、胎先露高低等。

　　(3)產程圖：為了清楚的觀察分娩各產程的經過及變化，將子宮頸口擴張程度、胎頭下降位置、胎心率及宮縮間隔時間與持續時間繪制成產程圖。產程圖橫坐標為臨產時間(h)，縱坐標左側為子宮頸口擴張程度(cm)，右側為胎先露下降程度(cm)。子宮頸口擴張曲線將第一產程分為潛伏期和活躍期。①潛伏期：規律宮縮至子宮頸口擴張至3cm的這一段時期在此期間宮頸擴張速度較緩慢，平均約為2-3h擴張1cm約需8h，最大時限為16h, 超過16小時為潛伏期延長。胎頭在潛伏期下降不明顯; ②活躍期:從子宮頸口擴張3cm至子宮頸口開全的這一段時期。此期子宮頸擴張速度顯著加快，平均需4小時，最大時限8小時，超過8小時活躍期延長。

　　3.胎兒監護與處理：產時胎兒監護的目的是及時發現胎兒缺氧以便進行干預，預防對胎兒造成永久性損傷或導致胎兒死亡。

　　(1)胎心率：臨產后應特別注意胎心變化，可用聽診法或胎兒 監護儀。于潛伏期宮縮間歇時，每間隔1-2小時聽取胎心1次�；钴S期以后應每15-30分鐘1次。

　　(2)羊水、臍帶的觀察：胎膜多在子宮頸口近開全或開全時自然破裂，前羊水流出。胎膜破裂時，應立即聽胎心，觀察羊水性狀如顏色、流出量等，并記錄破膜時間。

　　(3)產婦監護和處理：第一產程中還應嚴密觀察產婦精神狀態、血壓、體溫、脈搏等一般情況。宮縮間歇期且未破膜時，產婦可以在室內走動，有助于產程進展。初產婦子宮頸口近開全或經產婦子宮頸口擴張4cm時，則應臥床取左側臥位。應鼓勵產婦少量多餐，以高熱易消化的食物為宜，注意攝入足夠的水分，2-4h排尿1次，防止膀胱充盈影響宮縮及胎先露下降。因胎先露壓迫引起排尿困難者，必要時可導尿。

　　另外，應剔除產婦外陰部陰毛，并用肥皂水和溫開水清洗。對初產婦子宮頸口擴張<4cm、經產婦<2cm、胎膜未破、無頭盆不稱者可用溫肥皂水灌腸，既能避免分娩時排便造成污染，又能通過反射作用刺激宮縮加速產程進展。但對胎膜早破、陰道出血、胎頭未銜接、胎位異常、瘢痕子宮、宮縮過強及有嚴重合并癥者不宜灌腸。

　　【第二產程】

　　1.臨床表現：子宮頸口開全后，胎膜多已自然破裂，此時胎頭應降至骨盆下口，壓迫盆底組織更明顯，產婦有排便感，并不自主地產生向下用力屏氣的動作。此時宮縮更加頻繁，約1-2min1次，每次持續時間可達1min左右。當胎頭降至骨盆下口時，會陰逐漸膨隆變薄，肛門松弛。胎頭于宮縮時露出陰道口，露出部分隨產程進展而不斷增大，在宮縮間歇期又回縮至陰道內，稱為胎頭撥露。當胎頭雙頂徑越過骨盆下口時，宮縮間歇期胎頭也不再回縮，稱為胎頭著冠。產程繼續進展，胎頭娩出，隨后胎肩、胎體娩出，后羊水隨之流出。

　　2.產程的觀察和處理：

　�、儆^察產程和胎心，第二產程時宮縮更加頻而強，1-2min可有一次宮縮，持續時間可達60s或60s以上。此期要特別注意觀察胎心的變化。一般至少5-10min應聽一次胎心并根據具體情況增加聽診次數，如出現胎心變慢而且在宮縮后不恢復或恢復慢應立即性陰道檢查，尋找原因及時處理。

　�、谥笇Мa婦用力：子宮頸口開全后囑產婦在宮縮開始前深呼吸，宮縮開始時雙足蹬在產床，兩手緊握產床把手屏住氣向下用力，如排便樣，每次用力的時間不超過宮縮時間，呼出氣流時不應太快，胎頭著冠后宮縮時不再令產婦用力，以免胎頭娩出過快而使會陰裂傷，此時應指導產婦在宮縮時張口哈氣，宮縮間歇期屏氣用力，使胎頭和胎肩緩慢娩出。

　�、劢赢a準備：初產婦子宮頸口開全，經產婦子宮頸口擴張4cm且宮縮規律有力時，應將產婦送至產房做好接產準備。讓產婦仰臥于產床上，兩腿屈曲分開，露出外陰部，在臀下放一便盆或塑料布，用溫肥皂水擦洗外陰，順序依次為大陰唇、小陰唇、陰阜、大腿內上三分之一、會陰及肛門周圍。用溫開水沖掉肥皂水，沖洗時應注意用消毒干紗布球遮住陰道口，以防沖洗液流入陰道。最后再以聚維酮碘順次消毒，然后取下陰道口的紗布球和臀下的便盆，鋪以消毒巾于臀下。接產者按無菌操作常規洗手，穿手術衣，戴手套、鋪巾并準備接產。

　　④接產要領：保護會陰，協助抬頭俯屈，使胎頭以最小徑線在宮縮間歇期緩慢通過陰道口，胎肩娩出時要注意保護會陰。

　　⑤接產步驟：接產者站在產婦右側，當胎頭部分露出陰道口時，若胎膜未破，可行人工破膜。當胎頭撥露使陰唇后聯合緊張時，應開始保護會陰。在產婦會陰部墊一消毒巾，接產者右肘支在產床上，右手拇指和其余四指分開放在會陰兩側。在宮縮時以手掌向內上方托住會陰部，左手輕輕下按胎頭協助胎頭俯屈。宮縮間歇期放松，以免壓迫過久引起會陰水腫。胎頭著冠后，宮縮間歇期右手不能再放松，以免軟產道撕裂。當胎頭枕部在恥骨弓下露出時，左手協助胎頭仰伸。此時若宮縮強，應囑產婦張口哈氣以便緩解腹壓的作用。讓產婦在宮縮間歇期稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出。胎頭娩出后，右手仍然注意保護會陰，不要急于娩出胎肩，而應以左手自鼻根部向下頦擠壓，擠出口鼻內的粘液和羊水。然后再協助胎頭復位和外旋轉。胎肩娩出時也要注意保護好會陰，接產者向下按壓胎兒頸部，使前肩自恥骨聯合下方娩出。前肩娩出后，接產者向上托胎兒頸部，使后肩自會陰前緣娩出。至此，保護會陰的手方可離開會陰部，最后雙手協助胎體及下肢相繼以側位娩出。胎頭娩出后如發現臍帶繞頸但較松，可將臍帶順胎肩方向，或從胎頭方向滑下。如繞頸很緊或繞頸2周以上，可先用兩把止血鉗將臍帶夾住，在兩鉗之間將臍帶剪斷，并迅速將胎兒娩出。

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