3.會陰切開術：

　　⑴指征：會陰過緊或胎兒過大，估計分娩時會陰撕裂不能避免者，或母兒有病理情況急需結束分娩者。

　　⑵術式：

　　會陰正中切開術：此法有剪開組織少，出血量不多，術后局部組織腫脹及疼痛輕微等優點。局部浸潤麻醉后，于宮縮時沿會陰聯合中央垂直切開，長約2cm,切口不宜過長，以免損傷肛門括約肌或切口自然延長撕裂肛門括約肌。如胎兒大，會陰條件差或接產技術不熟練宜采用會陰側切術。

　　②會陰側切術：在陰部神經阻滯或局部浸潤麻醉生效后，于宮縮時術者以左手中、食指伸入陰道內，撐起陰道壁以引導剪開方向及保護胎兒不受損傷。右手用會陰側切剪自會陰后聯合中線向外側45°方向剪開會陰。但如會陰高度膨隆時，剪開角度為60°～70°，以免損傷直腸。切口一般為4～5cm，注意陰道黏膜與皮膚切口一致。切開后應用紗布壓迫止血，必要時鉗夾結扎止血。

　　⑶時機：

　　一般在宮縮時可看到胎頭露出外陰開口3-4cm時切開;

　　②胎頭著冠時切開;

　　③決定手術助產時切開。

　　4.會陰裂傷的誘因：

　　⑴產婦因素：會陰水腫;會陰過緊，局部組織彈性差;恥骨弓過低;

　　⑵產力因素：宮縮過強、急產;

　　⑶胎兒因素：巨大兒、復合先露、臀位及其他異常胎位可導致胎兒娩出徑線增大者;

　　⑷醫源性因素：陰道助產操作不規范或不熟練;會陰切開不夠大。

　　【第三產程】

　　1.臨床表現：胎兒娩出后子宮迅速縮小，子宮底約在臍下1-2cm。此后宮縮暫停幾分鐘后重新又出現，由于子宮容積突然明顯縮小，胎盤不能相應縮小，與子宮壁發生錯位而剝離，由于子宮繼續收縮，剝離面積不斷增加直至使胎盤完全剝離而排出。

　　2.胎盤剝離征象：

　　⑴子宮體變硬呈球形，胎盤剝離后降至子宮下段，下段擴張，子宮體呈狹長形被推向上，子宮底升高至臍上;

　　⑵剝離的胎盤降至子宮下段，陰道外露的一段臍帶自行延長;

　　⑶陰道少量流血;

　　⑷用手掌尺側在產婦恥骨聯合上方輕壓子宮下段時，子宮體上升而外露的臍帶不再回縮。 3.胎盤剝離及娩出方式：

　　⑴胎兒面娩出式：胎盤從中央開始剝離，剝離面出血，形成胎盤后血腫，并逐漸向周圍剝離，其特點是胎盤以胎兒娩先娩出，后見少量陰道流血，這種方式多見;

　　⑵母體面娩出式：從胎盤邊緣開始剝離，血液沿剝離面流出，其特點是先有較多量的陰道出血，隨后胎盤以母體面娩出，少見。

　　4.處理：

　　①新生兒處理：胎兒娩出后，首先要清理呼吸道，隨后處理臍帶。行新生兒阿普加評分以判斷有無新生兒窒息及窒息的嚴重程度及預后情況的評估。

　　②胎盤處理：正確處理胎盤娩出能減少產后出血的發生。接產者切忌在胎盤未完全剝離之前搓揉、擠壓子宮或牽拉臍帶，以免引起胎盤部分剝離出血或拉斷臍帶，甚至造成子宮內翻。正確協助胎盤娩出的方法是：當確認胎盤已完全剝離時，于宮縮時以左手握住子宮底，拇指置于子宮前壁，其余4指放于子宮后壁并按壓，同時右手輕拉臍帶，協助娩出胎盤。當胎盤娩出至陰道口時，接產者雙手捧住胎盤，向一個方向旋轉并緩慢向外牽拉，協助胎盤完整剝離 并排出。胎膜排出過程中，若發現胎膜部分斷裂，可將斷裂上端的胎膜用止血鉗夾住，再繼續順原方向旋轉，直至胎膜完全排出。胎盤胎膜完全排出后，為減少出血，可按摩子宮刺激其收縮，同時應注意觀察并測量出血量。

　　③檢查胎盤、胎膜：胎盤胎膜娩出后，應立即檢查胎盤和胎膜是否完整，胎膜破口的位置，臍帶附著的位置，有無副胎盤等。

　　5.軟產道檢查：胎盤娩出后應仔細檢查會陰、小陰唇內側、尿道口周圍、陰道及子宮頸有無裂傷，若有裂傷，則立即縫合。并注意陰道出血量，及有無會陰及陰道血腫。

　　5.預防產后出血：分娩結束后應仔細收集并記錄產時的出血量。正常分娩出血量一般不超過300ml。為預防產后出血，對有產后出血史或易發生宮縮乏力的產婦，可在胎兒前肩娩出時予縮宮素10U加25%葡萄糖注射液20ml靜脈注射或肌注麥角新堿0.2mg及含服米索前列醇200-400ug，并按摩子宮刺激宮縮促使胎盤迅速剝離。如胎盤尚未完全剝離而陰道出血多時，應行手取胎盤術。

　　6.觀察產后一般情況：產后2h應在產房嚴密觀察產婦全身情況，重視各種產科并發癥的診斷和處理。產后1-2h常規檢查子宮收縮情況，子宮底高度，膀胱是否充盈，發現異常情況應及時處理，如子宮腔有積血應壓出積血，如膀胱充盈應指導產婦排尿，必要時可導尿。

　　例題：

　　1.關于分娩動因敘述錯誤的是

　　A. 肌壁的機械感受器受到刺激，可使神經垂體釋放宮縮素引起子宮收縮。

　　B. 孕婦體內只有子宮能合成前列腺素促宮頸成熟，誘發宮縮。

　　C. 臨產前子宮縮宮素受體顯著增多，增強子宮對縮宮素的敏感性。

　　D. 胎兒下丘腦-垂體-腎上腺軸的內分泌活動與分娩發動有關。

　　E. 交感神經能興奮子宮肌層的a腎上腺素受體，促使子宮收縮。

　　2.影響分娩的因素是

　　A. 子宮收縮力、骨盆、胎位及精神心理因素

　　B. 子宮收縮力、骨盆、胎位及胎兒大小

　　C. 子宮收縮力、骨盆、胎兒及產程進展情況

　　D. 產力、產道、胎兒及精神心理因素

　　E. 產力、產道、胎兒及產程進展情況

　　3.宮縮的特點不包括

　　A. 宮縮的節律性是臨產的重要標志

　　B. 宮縮是宮體肌不隨意、有規律的收縮

　　C. 宮底部的收縮力約是子宮下段的2倍

　　D. 宮縮起自宮底部再向子宮下段擴散

　　E. 宮體肌纖維經過反復收縮越來越短

　　參考答案

　　1B 2D 3D

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