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　　中暑的概念

　　中暑是指在暑熱天氣、濕度大和無風的高溫環境下，由于體溫調節中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水電解質喪失過多而引起的以中樞神經和/或心血管功能障礙為主要表現的急性疾病。一般所指的中暑主要是熱痙攣、熱衰竭和熱射病3種類型。

　　熱射病是因高溫引起體溫調節中樞功能障礙，熱平衡失調使體內熱蓄積，臨床上以高熱(體溫通常高于41℃)、無汗、昏迷為主要癥狀。熱射病還分為勞力性熱射病和非勞力性熱射病。

　　熱痙攣是由于失水、失鹽引起肌肉痙攣。

　　熱衰竭主要因周圍循環不足，引起虛脫或短暫暈厥。

　　中暑發病機制

　　機體由于種種原因產熱大于散熱或散熱受阻，則體內有過量熱蓄積，引起器官功能紊亂和組織損害。

　　1.熱射病　由于人體受外界環境中熱原作用和體內熱量不能通過正常生理性散熱達到熱平衡，導致體內熱蓄積，引起體溫升高。起初，可通過下丘腦體溫調節中樞以增加心排血量和呼吸頻率、擴張皮膚血管等加快散熱;如果體內熱進一步蓄積，導致體溫調節中樞失控，心功能減退，心排血量減少，中心靜脈壓升高，汗腺衰竭，體溫驟升，則引起以高熱、無汗、意識障礙為臨床特征的熱射病。

　　2.熱痙攣　在高溫環境中，由于大量出汗，使水和鹽丟失過多，如僅補充大量水而補鹽不足造成低鈉、低氯血癥，則可導致肌肉痙攣，并可引起疼痛。

　　3.熱衰竭　可因過多出汗，導致失鹽失水均較嚴重;也可由于人體對熱環境不適應，從而引起周圍血管過度擴張，循環血量不足，發生虛脫、休克癥狀。

　　中暑臨床表現

　　(一)熱痙攣

　　常發生在高溫強體力勞動后。患者常先大量出汗后突然出現陣發性四肢及腹壁肌肉，甚至腸平滑肌痙攣和疼痛。有低鈉、低氯血癥和肌酸尿癥。

　　(二)熱衰竭

　　常發生在未適應高溫作業的新工人和體弱者。常無高熱。患者先有頭痛、頭暈、惡心，繼有口渴、胸悶、臉色蒼白、冷汗淋漓、脈搏細弱、血壓偏低。可有暈厥、抽搐。重者出現循環衰竭。可有低鈉、低鉀血癥。

　　(三)熱射病

　　分為勞力性熱射病和非勞力性熱射病。

　　1.非勞力性熱射病　常發生在小孩、老年人和有基礎疾病的人群，由于機體體溫調節機制衰竭導致。

　　2.勞力性熱射病　主要發生在年輕人，由于機體產熱過多，多于散熱的能力而引起。

　　熱射病典型表現：高熱、無汗、昏迷。嚴重患者可出現休克、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、肝腎衰竭、彌散性血管內凝血。白細胞總數和中性粒細胞比例增多，出現蛋白尿和管型尿，血尿素氮、丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶、乳酸脫氫酶、磷酸肌酸激酶增高，血pH降低。可有各種心律失常，ST段壓低及T波改變。太陽輻射引起的熱射病稱日射病。

　　中暑診斷

　　依據《職業性中暑的診斷》(2019),中暑的診斷原則為：根據高溫作業的職業史，出現以體溫升高、肌痙攣、暈厥、低血壓、少尿、意識障礙為主的臨床表現，結合輔助檢查結果，參考工作場所職業衛生學調查資料，綜合分析，排除其他原因引起的類似疾病，方可診斷。

　　(1)中暑先兆 在高溫作業環境下工作一定時間后，出現頭暈、頭痛、乏力、口渴、多汗、心悸、注意力不集中、動作不協調等癥狀，體溫正常或略有升高但低于38.0℃;，可伴有面色潮紅、皮膚灼熱等，短時間休息后癥狀即可消失。

　　(2)熱痙攣 在髙溫作業環境下從事體力勞動或體力活動，大量出汗后出現短暫、間歇發作的肌痙攣，伴有收縮痛，多見于四肢肌肉、咀嚼肌及腹肌，尤以腓腸肌為著，呈對稱性;體溫一般正常。

　　(3)熱衰竭 在高溫作業環境下從事體力勞動或體力活動，出現以血容量不足為特征的一組臨床綜合征，如多汗、皮膚濕冷、面色蒼白、惡心、頭暈、心率明顯增加、低血壓、少尿，體溫常升高但不超過40℃，可伴有眩暈、暈厥，部分患者早期僅出現體溫升高。實驗室檢查可見血細胞比容增高、高鈉血癥、氮質血癥。

　　(4)熱射病(包括日射病) 在高溫作業環境下從事體力勞動或體力活動，出現以體溫明顯增髙及意識障礙為主的臨床表現，表現為皮膚干熱，無汗，體溫高達40℃及以上，譫妄、昏迷等;可伴有全身性癲癇樣發作、橫紋肌溶解、多器官功能障礙綜合征。

　　中暑鑒別診斷

　　1.老年性肺炎 常與中暑并存，其臨床表現多種多樣，甚至缺乏呼吸道癥狀，如無咳嗽、咳痰等，更缺乏典型的肺炎體征。發熱，體溫多在39℃以下，個別可無發熱，僅表現為多汗。也可表現為食欲缺乏、意識障礙或精神異常，有些表現為心悸、胸悶、心動過速、心律失常(房性期前收縮、室性期前收縮)等。易合并水、電解質紊亂和酸堿平衡失調、休克、心律失常及呼吸衰竭、心力衰竭。X線檢查可明確診斷。

　　2.腦出血 常與中暑并存，本病起病急驟，表現有頭痛、嘔吐、進行性言語不清和昏迷、鼾聲大作、小便失禁，可有抽搐。丘腦出血累及丘腦下部、腦橋出血者表現為高熱、昏迷。頭顱 CT可明確診斷。

　　3.糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷 本病的誘發因素中以感染占首位，發熱即成為主要癥狀之一，感染以肺部感染為多見。中暑亦是誘發因素之一。常以昏迷、失水、休克而就診。非酮癥高滲性昏迷多數見于老年人，50%無糖尿病史。實驗室檢查能明確診斷。

　　中暑治療

　　(一)先兆中暑與輕癥中暑

　　立即將病人轉移到陰涼通風處或電扇下，最好移至空調室，以增加輻射散熱。給予清涼含鹽飲料。體溫高者給予冷敷。必要時可靜脈滴注5%葡萄糖氯化鈉注射液1000～2000mL。

　　(二)重癥中暑

　　生命支持，包括呼吸、循環支持，必要時給予機械通氣。及時采取降溫措施。通風、應用電風扇以及冰敷，可選擇頸部和腋窩以及腹股溝。

　　1.熱痙攣 應及時補充液體，在補足體液情況下，仍有四肢肌肉抽搐和痙攣性疼痛，可緩慢靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10mL加維生素C0.5g。

　　2.熱衰竭 應該脫離熱環境，糾正脫水和電解質紊亂，監測生命體征，計出入量。可物理降溫。輕癥者口服0.1%等滲氯化鈉溶液即可。嚴重病例則需快速靜脈滴注含5%葡萄糖氯化鈉注射液2000～3000mL。如血壓仍未回升，可適當加用多巴胺等升壓藥。液體丟失應該緩慢糾正，3～6小時內輸注1/2,剩余的1/2在接下來的6～9小時內輸完。熱衰竭應該盡量在2～3小時內糾正。

　　3.熱射病 預后嚴重，病死率高。現場可采取以下急救措施：去除衣物，保證氣道通暢，給氧，靜脈補充晶體液，維持呼吸和循環穩定。積極降溫，從而減少器官損傷。

　　(1)物理降溫 理想降溫為0.2℃/min,每隔15分鐘測肛溫1次，目標肛溫降至38℃時停止降溫，轉移到空調室觀察。

　　(2)藥物降溫 氯丙嗪25～50mg加入500mL溶液，靜脈滴注1～2小時，觀察血壓。

　　(3)納洛酮治療 納洛酮0.8mg加25%葡萄糖液20ml靜脈注射，30～90分鐘重復。

　　(4)對癥及支持治療

　　①控制驚厥和癲癇，可應用苯二氮類、苯妥英鈉。②不主張過度液體復蘇。③休克者應監測血壓、心率和尿量，有條件者可測量中心靜脈壓、肺動脈楔壓、心排血量以及體循環阻力指數等。④橫紋肌溶解，需充分補液、利尿、堿化尿液，甚至透析治療。⑤對于肝衰竭、肺水腫以及腎衰竭的患者給予相應的支持治療。

內容來源：醫學教育網

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