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　　休克的分類

　　休克可根據血流動力學狀態改變的特點分為4種，即低血容量性休克、心源性休克、分布性休克和梗阻性休克。

　　1.低血容量性休克　由于血液、體液或兩者同時丟失，導致有效循環血容量減少，心室舒張末期充盈壓下降，其結果是心排血量不足、低血壓。

　　2.心源性休克　因為心肌損傷或心臟結構異常導致心功能嚴重下降，心排血量和血壓均下降。

　　3.分布性休克　是心排血量的分配異常。周圍血管擴張是該型休克的特點，血管阻力下降，心排血量正常或輕度升高，但血壓降低。

　　4.梗阻性休克　因為心外血管回路的血流受阻和/或心排血通路梗阻，導致心室舒張末期充盈不足或因為后負荷增加導致收縮功能下降，進一步引起心排血量和血壓下降，如縮窄性心包炎、心臟壓塞、肺栓塞等。

　　休克中醫病因病機

　　厥脫，不外邪氣閉阻和正氣耗脫兩方面。正氣耗脫則必致氣血不暢;邪氣閉阻，亦可耗損氣陰，所以本證實為虛實兼夾，以虛為主之候。

　　休克臨床表現

　　1.MODS MODS是休克的主要死因之一。

　　2.中樞神經系統

　　3.心血管系統

　　4.肺部休克

　　5.腎 急性腎衰竭

　　6.消化系統

　　7.血液系統

　　8.免疫系統

　　9.代謝

　　休克西醫病因病理與發病機制

　　病因

　　1.失血與失液。

　　2.燒傷。

　　3.創傷。

　　4.感染。

　　5.過敏。

　　6.急性心力衰竭。

　　7.強烈的神經刺激。

　　病理和發病機制

　　1.氧和能量代謝 血紅蛋白經過肺毛細血管時，與氧分子結合，動脈血氧飽和度(SaO2)為100%。

　　2.機體代償機制 休克的血流動力學異常一旦出現，機體即啟動一系列代償機制以期望維持有效的組織灌注。

　　休克機體的代償機制包括以下幾種：

　　(1)小動脈血管收縮導致皮膚、骨骼肌和臟器血流再分布。

　　(2)增加心率和心肌收縮力，增加心排血量。

　　(3)靜脈容量血管收縮，增加靜脈回流。

　　(4)血管活性激素釋放，以增加小動脈和靜脈的張力。

　　(5)抗利尿激素釋放，同時激活腎素-血管緊張素軸，增加水鈉潴留，維持血容量。

　　休克診斷與鑒別診斷

　　休克診斷

　　1.有誘發休克的病因。

　　2.意識異常。

　　3.脈搏細速，超過100次/分或者不能觸及。

　　4.四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓痕陽性(指壓后再充盈時間>2秒)，皮膚花紋、黏膜蒼白或發紺，尿量<30ml/h或無尿。

　　5.收縮壓<80mmHg。

　　6.脈壓<20mmHg。

　　7.原有高血壓者收縮壓較原收縮壓下降30%以上。

　　符合1、2、3、4中的2項，或者5、6、7中1項者，可以診斷為休克。

　　休克鑒別診斷

　　低血壓與休克的鑒別 低血壓是休克的重要臨床表現之一，但低血壓的患者并非都是休克。—般認為，正常人肱動脈血壓<90/60mmHg為低血壓。低血壓是一種沒有休克病理變化的良性生理狀態，與休克有著本質的區別。

　　休克西醫治療

　　從休克的臨床表現可以看出，休克可導致全身各個器官系統的缺血缺氧性損害，所以對休克的治療要采取綜合性措施，即在糾正休克狀態的同時要針對病因進行有效的治療。主要包括支持生命器官的微循環灌注、改善代謝和保護器官功能等。

　　(一)一般處理

　　1.監測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、神志和尿量等。

　　2.開放靜脈通路，通常需要開放兩條靜脈通路，以利于補液和藥物治療。

　　3.休克患者均需要吸氧，以改善組織缺氧，可以使用鼻導管或面罩吸氧，必要時可以使用呼吸機輔助呼吸。

　　(二)針對病因的治療

　　積極處理導致休克的病因是整個治療的關鍵，與糾正休克狀態的治療應該是同步的。糾治病因可以避免休克進一步加重，糾正休克狀態可以減少生命器官的損害，兩者缺一不可。

　　(三)液體復蘇治療

　　液體復蘇是各類休克的基本治療(心源性休克要慎重)。休克液體復蘇的基本原則如下：

　　1.液體種類和性質 復蘇所用的液體分為晶體液和膠體液。需要注意的是，休克時慎用葡萄糖溶液，因為輸入后不能擴容，并且進入機體后葡萄糖轉化為水，大量水分進入細胞內，可引起細胞水腫。同時在急性應激狀態時血糖常常升高，葡萄糖耐量下降，如果大量輸入外源性葡萄糖，可使高血糖不易控制，并加重代謝紊亂。

　　2.晶體液和膠體液的選擇 目前認為，選擇膠體液或晶體液擴容同樣有效，尚無優劣之分。重要的是，液體量要達到足夠的充盈壓以改善組織的灌注程度。

　　3.輸液推薦意見 最初1小時的補液量按10～20ml/kg輸入，補液總量應視患者的具體情況及其心腎功能狀況而定，在補液初期因補液量大、速度快，應嚴密觀察患者血壓、心率情況以避免發生心力衰竭。有條件時應行中心靜脈壓(CVP)或肺毛細血管楔壓(PCWP)的監測，以避免在大量補液時發生肺水腫。

　　(四)糾正酸堿平衡和電解質紊亂

　　(五)血管活性藥物的使用

　　1.多巴胺

　　2.去甲腎上腺素

　　3.腎上腺素

　　4.抗膽堿能藥物

　　(六)糖皮質激素的使用

　　糖皮質激素具有減輕炎癥反應和在一定程度上穩定細胞膜及溶酶體膜的作用。目前還認為大劑量使用糖皮質激素具有更廣泛的功能。

　　(七)防治MODS

　　休克中醫辨證論治

　　1.氣陰耗傷

　　證候：精神萎靡，面色蒼白，氣短息促，心煩口渴，汗出熱黏或汗出肢冷，甚則大汗淋漓，喘喝，神昏，舌紅或淡紅，脈細數無力，或見脈散大。

　　治法：益氣固脫，斂陰生脈。

　　方藥：生脈散。

　　2.真陰衰竭

　　證候：神志恍惚，心悸或慌亂，面色潮紅，汗出如油，口渴欲飲，飲不解渴，或見身熱心煩，四肢溫暖，舌光干枯無苔，脈虛數或結、代。

　　治法：育陰潛陽，復脈救逆。

　　方藥：三甲復脈湯加減。

　　3.陽氣暴脫

　　證候：神志淡漠或神志不清，面色蒼白或青灰，冷汗淋漓，四肢厥冷，息促氣微，體溫不升，舌淡，脈微欲絕或不能觸及。

　　治法：回陽救逆。

　　方藥：四逆湯加味。

　　4.熱毒熾盛

　　證候：兼見壯熱，口渴，煩躁，舌紅苔黃燥，脈沉細而數或沉數。

　　治法：清里泄熱解毒。

　　方藥：黃連解毒湯。

　　5.氣滯血瘀

　　證候：兼見口唇青紫，皮膚瘀斑，腹脹，胸悶，氣促，舌暗紫，脈沉細澀或結、代。

　　治法：理氣開閉，活血通脈。

　　方藥：四逆散合血府逐瘀湯加減。

　　6.心氣不足

　　證候：兼見怔忡不安，氣短而促，舌淡，脈細而促或結、代。

　　治法：補養心氣。

　　方藥：炙甘草湯加減。

內容來源：醫學教育網

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