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問診的內容

　　問診內容包括一般項目、主訴、現病史、既往史、個人史、月經史、婚姻史、生育史以及不同疾病的有關癥狀(系統回顧)。

　　(一)一般項目

　　包括：姓名、性別、年齡籍貫、出生地、民族、婚姻、住址、工作單位、職業、人院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者并非本人，則應注明其與病人的關系。記錄年齡時應填寫實足年齡，不可以“兒”或“成”代替，因年齡本身亦具有診斷參考意義。

　　(二)主訴

　　病人感受最主要的疾苦或最明顯的癥狀和體征，即就診最主要的原因。主訴應言簡意明，用一、兩句話全面概括，并注明疾病發生到就診的時間。如“發熱、咳嗽、右胸痛二天”，“多飲、多食、多尿伴消瘦三年”，“腹痛、嘔吐伴腹瀉四小時”等。

　　(三)現病史

　　病史中的主體部分，包括疾病的發生、發展及演變的全過程，是問診中的重點內容。主要包括以下幾個方面：

　　1.起病情況(緩急)與患病的時間(生病多久?)。

　　2.主要癥狀的特點，包括所在的部位、放射區域、性質、發作頻度、持續時間、強度、加重或緩解的因素。

　　3.發作原因與誘因。

　　4.病情的發展與演變(按時間順序記錄，包括主要癥狀的發展和其他有關癥狀的情況)。

　　5.伴隨癥狀。6.診斷、治療經過(藥物、劑量、療效等)。

　　7.患病以來的一般情況(精神狀態、食欲、體重改變、睡眠及大小便等情況)。

　　8.歸納、小結，再度核實。

　　9.用過渡語言轉入過去史的問診。

　　(四)既往史

　　又稱“過去史”。包括：

　　1.病人既往的健康狀況。

　　2.過去曾患過的疾病(包括各種傳染病)，特別是與現病有密切關系的疾病史。如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者，應詢問過去是否有過高血壓病、糖尿病等。記述時應注意不要和現病史混淆。

　　3.外傷、手術、意外事故和預防接種史。

　　4.過敏史(對藥物、食物及環境因素)。

　　5.對居住或生活地區的主要傳染病和地方病，也應記錄于既往史中。

　　6.記錄順序一般按年、月的先后排列。

　　(五)系統回顧是在詢問既往史之后，為避免問診過程中患者或醫生忽略或遺漏有關內容，最后一遍收集病史資料。方法是按身體的各系統詳細詢問可能發生的疾病。它可以幫助醫生在短時間內扼要地了解病人的某個系統是否發生過疾病，以及這些已發生過的疾病與本次疾病之間是否存在著因果關系。現病史或過去史中已提及的項目，應避免重復。應記錄陽性和有臨床意義的陰性項目。

　　系統回顧問診提要：

　　1.呼吸系統咳嗽的性質、發生和加劇的時間，咳嗽程度、頻率與氣候變化及體位改變的關系。咳痰的特點、顏色、粘稠度和氣味等。咯血的性狀、顏色和量。呼吸困難的性質、程度和出現的時間。胸痛的部位、性質以及與呼吸、咳嗽、體位的關系。有無發冷、發熱、盜汗、食欲不振等。有無與肺結核病人密切的接觸史。并了解職業性質，工作環境和居住條件，是否吸煙和吸煙量的多少。

　　2.循環系統心悸發生的時間與誘因，心前區疼痛的性質、程度以及出現和持續的時間、有無放射、放射的部位、引起疼痛發作的誘因和緩解方法。呼吸困難出現的誘因和程度，發作時與體力活動和體位的關系。有無咳嗽、咯血、咯痰等;水腫出現的部位和時間;有無腹水、肝區疼痛、頭痛、頭暈、暈厥等。既往是否有過類似的癥狀。有無高血壓、動脈硬化、心臟病等。

　　3.消化系統有無口腔疾病、食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉，及其出現的緩急、程度、持續的時間及進展的情況。上述癥狀與食物種類、性質的關系及有無精神因素的影響。嘔吐發生的時間、誘因、次數;嘔吐物的內容、量、顏色及氣味。嘔血的量及顏色。腹痛的部位、程度、性質和持續時間，有無規律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關系，按壓后疼痛減輕或加重。排便次數，糞便顏色、性狀、量和氣味。排便時有無腹痛和里急后重，是否伴有發熱與皮膚粘膜黃染。體力、體重的改變，飲食衛生及習慣，有無飲酒嗜好及攝入量等。

　　4.泌尿系統有無排尿困難、尿痛、尿頻、尿急;尿量(夜尿量)多少，尿的顏色(洗肉水樣或醬油色等)、清濁度，有無尿潴留及尿失禁等。是否有腹痛，疼痛的部位，有無放射痛。既往有無咽炎、高血壓、水腫、出血等病史。有無鉛、汞化學毒物中毒史。外生殖器有無潰瘍、皮疹、性欲有無障礙。

　　5.造血系統有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心、食欲異常(異嗜癥)。皮膚粘膜有無蒼白、黃染、出血點、瘀斑、血腫及淋巴結、肝、脾腫大，骨骼痛等情況。營養、消化和吸收情況。有無藥物、毒物、放射性物質的接觸史。

　　6.代謝及內分泌系統有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常，煩渴、多尿、水腫等;有無肌肉震顫及痙攣;性格、智力、體格、性器官的發育，骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發的改變。有無外傷、手術、產后出血。

　　7.神經系統頭痛的部位、性質、時間，失眠、嗜睡、記憶力減退、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格失常、感覺與定向障礙。如疑有精神狀態改變，還應了解情緒狀態、思維過程、智能、能力、自知力等。

　　8.運動系統有無肢體肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等。骨骼發育情況，有無畸形、關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關節脫位、先天性缺陷等。

　　(六)個人史

　　與健康和疾病有關的個人經歷。

　　包括：

　　1.社會經歷包括出生地、居住地區和居留時間(尤其是疫源地和地方病流行區)、受教育程度、經濟生活和業余愛好等。

　　2.職業及工作條件包括工種、勞動環境、對工業毒物的接觸情況及時間。

　　3.習慣與嗜好起居與衛生習慣、飲食的規律與質量，煙酒嗜好與攝入量等。

　　4.冶游史有無不潔性交，是否患過淋病、尖銳濕疣、下疳等。

　　(七)婚姻史記述未婚或已婚，結婚年齡，對方健康狀況、性生活情況、夫妻關系等。

　　(八)月經史

　　女性病人月經的情況。主要記述初潮年齡，月經周期，經期天數，經血的量和色，經期癥狀，有無痛經、白帶，末次月經日期、閉經日期，絕經年齡等。

　　(九)生育史

　　病人的生育狀況。包括妊娠與生育次數和年齡，人工流產或自然流產的次數，有無早產、死產、手術產、產褥熱及計劃生育狀況等。男性病人應記述有無生殖系統疾病。

　　(十)家族史

　　指病人家族中有關成員的健康狀況等，包括：

　　1.雙親的年齡及健康情況(兒科包括祖父母、外祖父母)。

　　2.配偶的年齡和健康情況。

　　3.兄弟、姐妹的年齡和健康情況。

　　4.子女的年齡及健康情況。

　　5.家族中有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病，如白化病、血友病、先天性球形細胞增多癥、糖尿病、家族性甲狀腺功能減退癥、精神病等。對已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。有些遺傳性疾病的家族史中還應包括某些非直系親屬。

　　(十一)結束

　　1.討論出健康的措施，如減少不良嗜好、牙齒保健、飲食衛生等。

　　2.讓病人提出并討論任何附帶問題、病人對疾病的看法，就診的期望等。

　　3.講明醫生和病人下一步該作的工作及各項目時間按排(進一步的診斷和治療計劃)。

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