第二節 血證

　　一、定義：凡由多種原因引起火熱熏灼或氣虛不攝，導致血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的出血性疾患，統稱為血證。

　　二、源流：

　　1、早在《內經》即對血的生理及病理有較深人的認識。《靈樞·百病始生》“陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血;陰絡傷則血內溢，血內溢則后血”。

　　2、《金匱要略》對吐血、衄血、便血的辨證論治作了具體論述。并最早記載了瀉心場、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑，沿用至今。提出了“衄家不可發汗”的明訓。

　　3、《諸病源候論》稱血病。

　　4、《備急千金要方》用的犀角地黃場治療血證。

　　5、《濟生方》對于失血的病機，則強調熱盛迫血妄行為主。

　　6、朱丹溪對陰虛導致的出血有新的見解。

　　7、《醫學正傳》首先將各種出血病證歸納在統稱為“血證”。

　　8、《先醒齋醫學廣筆記·吐血》提出了著名的治吐血三要法，強調了行血、補肝、降氣在治療吐血中的重要作用。

　　9、《景岳全書》將引起出血的病機提綱摯領地概括為“火盛”及“氣虛”兩個方面。

　　10、《醫貫》重視氣血的關系，明確提出“血脫必先益氣”的主張。

　　11、《血證論》是論述血證的專書，對各種血證的病因病機、辨證論治均有許多精辟論述，提出治血四法：止血、消瘀、寧血、補血等，乃通治血證之大綱。

　　三、病因病機：

　　(一)病機關鍵：火熱熏灼，迫血妄行和氣虛不攝，血溢脈外二類。

　　(二)病理性質分虛實兩大類

　　(三)失血過多，可導致氣血兩虛甚則厥脫。

　　(四)蓄積體內而成瘀血。

　　(五)血證的轉歸與三種因素有：與引起血證的病因有關、與出血量及出血速度有關、與兼見病癥有關。

　　四、辨證論治：

　　(一)辨證要點：辨出血部位及臟腑病位

　　(二)治療原則：治火、治氣、治血

　　(三)分型論治：

　　(1)鼻衄

　　1、熱邪犯肺證：桑菊飲

　　2、胃熱熾盛證：玉女煎

　　3、肝火上炎證：龍膽瀉肝湯

　　4、氣血志虛證：歸脾湯

　　(2)齒衄

　　1、胃火熾盛證：加味清胃散合瀉心湯

　　2、陰虛火旺證：六味地黃丸合茜根散

　　(三)咳血

　　1、燥熱傷肺證：桑杏湯

　　2、肝火犯肺證：瀉白散合黛蛤散

　　3、陰虛肺熱證：百合固金湯

　　(四)吐血

　　1、胃熱壅盛證：瀉心湯合十灰散

　　2、肝火犯胃證：龍膽瀉肝湯

　　3、氣虛血溢證：歸脾湯;若出血過多，氣隨血脫，急用獨參湯

　　(五)便血

　　1、腸道濕熱證：地榆散或槐角丸

　　2、氣虛不攝證：歸脾湯

　　3、脾胃虛寒證：黃土湯

　　(六)尿血

　　1、下焦溫熱證：小薊飲子

　　2、腎虛火旺證：知柏地黃丸

　　3、脾不統血證：歸脾湯，有氣虛下陷者，可用補中益氣湯

　　4、腎氣不固證：無比山藥丸

　　(七)紫斑

　　1、血熱妄行證：十灰散

　　2、陰虛火旺證：茜根散;腎陰虧虛者可用六味地黃丸

　　3、氣不攝血證：歸脾湯

　　五、相同病理，導致不同血證;相同處方，治療不同血證

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