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　　評估(assessment)是指有組織地、系統地收集資料和分析整理資料。評估的根本目的是找出護理對象存在的健康問題。評估是護理程序的開始，是高質量的個體化護理的基礎。為確定每個人的護理診斷、制定目標、實施護理計劃和評價效果提供了依據。

　　評估在與病人第一次見面時就已經開始，貫穿于護理工作的始終，貫穿于護理程序全過程，直到病人出院或護理照顧結束時才停止。

　　(一)資料的收集

　　1、資料的內容

　　(1)一般資料 包括姓名、性別、年齡、民族、職業、婚姻狀況、受教育水平、家庭住址、聯系人等。

　　(2)現在健康狀況 包括現病史、主訴、日前生活規律及自理情況。

　　(3)既往健康狀況 包括既往患病史、創傷史、住院史、手術史、過敏史、女性病人還應了解月經史和生育史。

　　(4)家族史 有無與患者類似的疾病及家庭遺傳史。

　　(5)護理體檢的檢查結果。

　　(6)新近進行的實驗室及其他檢查的結果。

　　(7)目前的治療用藥情況。

　　(8)心理狀況 包括對疾病的認識和態度、康復的信心、病后精神、行為及情緒的變化、病人的人格類型、應對能力等。

　　(9)社會情況 包括職業及工作情況、目前享受的醫療保健待遇、經濟狀況、家庭成員對病人的態度和對疾病的了解、社會支持系統狀況等。

　　(10)近期生活中的應激事件 如是否有離婚、喪偶、失業、家人生病等發生。

　　2、資料的類型

　　資料分為兩種——主觀資料和客觀資料。

　　主觀資料即病人的主訴，是病人對其主觀感覺的訴說。

　　客觀資料是指通過他人的觀察、體格檢查或借助醫療儀器和實驗室檢查獲得的資料。

　　3、 資料的來源

　　(1) 患者 是資料的主要來源。

　　(2)與患者相關的人員 病人的家庭成員或與病人關系密切的其他人員如朋友、鄰居、保姆等。

　　(3)其他健康保健人員 如醫生、理療師、營養師及其他護理人員。

　　(4)患者的醫療文件 目前及既往的醫療病歷、既往健康檢查記錄、兒童預防接種記錄等。

　　(5)收集資料的方法

　　① 觀察

　　是指運用感觀獲得資料的方法。護理觀察要按一定的順序進行，常用的觀察方法有二種：一種是從頭到腳式，即按頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛門、神經反射、交流、環境的順序進行;二是按系統的順序進行，即按呼吸、消化、循環等。通常醫院多按系統將重點檢查項目集中在體格檢查表上，按項目檢查不致遺漏或重復。

　　②交談

　　是通過與患者的語言交流獲得資料的方法。護士與病人及其家屬的交談是一種有目的的活動，其目的在于：通過交談使護士獲得有關病人的資料和信息;交談有助于建立良好的護患關系;通過交談也可以使病人獲得有關病情、檢查、治療、康復的信息，以及心理支持。

　�、圩o理體檢

　　是指護士應用望、觸、叩、聽等體格檢查技術對病人的生命體征及各個系統進行的檢查。

　�、懿殚�

　　包括查閱病人的醫療病歷、護理病歷、實驗室及其他檢查結果及有關書籍等資料。