4、構成護理計劃

　　護理計劃是指將護理診斷、目標、護理措施(有時還包括措施依據)以一定格式組成的護理文件(表3-2-3)。這不僅為護理程序的下一步實施提供了指導，也有利于護士之間以及護士與其他醫務人員之間的溝通交流。

　　不同醫院有各自具體的條件和要求，因此護理計劃的書寫格式也是多種多樣的。

　　① 臨床護理計劃：根據某患者的具體情況 ，將護理診斷、目標、措施在一個表格中列出，供護理人員遵照執行，是個體化的護理計劃。

　　② 標準護理計劃：是事先由全病房的護士一起制定出本病房病人的常見病、多發病的護理計劃，包括某病常見的護理診斷及其目標和措施。以供護士在護理具體的個體時，以此為標準，根據患者個體不同作出判斷，根據診斷選擇合適的目標和護理措施，不必每位患者寫一份護理計劃。

　　③ 教學護理計劃：根據護理計劃的書寫要求，選擇典型病例制定完整的護理計劃，供教學所用。

　　④ 計算機護理計劃：根據護理計劃的書寫要求制成計算機書寫護理計劃軟件，護士只要把收集的患者的資料輸入計算機，計算機就能制定出符合該患者具體情況的護理計劃。

　　表3-2-3 護理計劃

　　開始日期護理診斷護理目標護理措施­效果評價日期簽名

　　03年9月9日清理呼吸道無效：與痰液粘稠、氣道狹窄、咳嗽無力有關1.三天內痰易咳出，咳嗽減少。

　　2.一周內咳嗽消失。1. 觀察痰液量、性狀、粘稠度

　　2. 觀察T、P、R、神志

　　3. 每天飲水3000ml左右

　　4. 保持室內空氣新鮮、正常溫、濕度

　　5. 指導患者深呼吸，有效咳嗽q2h6. 霧化吸入2/日

　　7. 翻身、叩背q2h8. 遵醫囑給抗生素、祛痰藥、支氣管解痙劑

　　白色痰，易咳出，咳嗽已減少。肺部聽診少許濕羅音。

　　基本無咳嗽，肺部聽診呼吸音正常。9月12日

　　9月16日李嵐

　　李嵐

　　實施是執行護理計劃，將計劃中的各項護理措施付諸實施，實現護理目標的過程。所有的護理診斷都要通過實施各種護理措施得以解決。實施這一步不僅要求護士具備豐富的專業知識，還要具備熟練的操作技能和良好的人際溝通能力，才能保證患者得到高質量的護理。

　　一般情況下，實施應發生于護理計劃完成之后，但在某些特殊情況下，如遇到急診病人或病情突然變化的住院病人，護士只能先在頭腦中迅速形成一個初步的護理計劃，立即采取緊急救護措施，事后再補上完整的護理計劃。

　　實施可以分為實施前的準備、實施和記錄三個部分。

　　(一) 實施前的準備

　　1.進一步熟悉和理解計劃 執行者對計劃中每一項措施的目的、要求、方法和時間安排應了如指掌，以確保措施的落實，并使護理行為與計劃一致。此外，護士還應理解各項措施的理論基礎，保證科學施護。

　　2.分析所需要的護理知識和技術護士必須分析實施這些措施所需要的護理知識和技術，讓有能力完成的護士執行護理措施。

　　3.明確可能會發生的并發癥 某些護理措施的實施有可能對病人產生一定程度的損傷，護士必須充分預想可能發生的并發癥，做好預防工作，避免或減少對病人的損傷，保證病人的安全。

　　4.合理安排時間科學運用人力物力 實施護理措施的時間選擇和安排要恰當，并估計自己的時間以保證有足夠的時間來完成該項措施的實施，防止因忙亂而導致實施不當。

　　(二)實施

　　此階段是護士運用操作技術、溝通技巧、觀察能力、合作能力和應變能力去執行護理措施的過程。在執行過程中要充分發揮患者與家屬的積極性，與其他醫務人員相互配合。執行護理措施的同時，護士也要對病人的病情及病人對疾病的反應進行評估，并對護理照顧的效果進行評價。因此，實施階段也是評估和評價的過程。