四、非甾體抗炎藥的治療監護

　　(一)濫用的危害

　　1.胃腸道損害：非甾體抗炎藥(NSAID)使用十分廣泛，濫用現象較為嚴重。①NSAID 中的吲哚美辛、阿司匹林、保泰松、甲芬那酸、吡羅昔康等都可以引起消化不良、黏膜糜爛、胃及十二指腸潰瘍出血，嚴重者可致穿孔;②不能耐受 NSAID 或大劑量使用 NSAID 者，年老，有胃腸出血史、潰瘍史，或同時使用糖皮質激素、抗凝血藥，均是造成胃腸道損害的危險因素。

　　2.腎損害：表現為急性腎功能不全、間質性腎炎、腎乳頭壞死及水鈉潴留、高血鉀等。①NSAID 引起腎功能不全的發生率僅次于氨基糖苷類抗生素;②布洛芬、萘普生可致腎病綜合征;③酮洛芬可致膜性腎病;④吲哚美辛可致腎衰和水腫;⑤引起腎損害的危險因素有：大劑量長期使用 NSAID 或復方 NSAID，年老伴心、腎、肝等并發癥，使用利尿藥者。

　　3.肝損害：①大多數 NSAID 均可導致肝損害;②長期大劑量使用對乙酰氨基酚可致嚴重肝臟損害，尤以肝壞死多見;③特異質患者使用水楊酸類可致肝損害。

　　4.心腦血管意外 ：選擇性 COX 一 2 抑制劑羅非昔布在臨床試驗中觀察到連續服用 18 個月時出現心腦血管事件(心肌梗死、腦卒中、猝死)明顯高于對照組而撤出市場。塞來昔布目前在臨床上仍繼續使用，長期服用導致心血管事件的風險較不服藥者高。

　　5.其他不良反應：多數 NSAID 可抑制血小板聚集，使出血時間延長。阿司匹林、氨基比林、對氨基水楊酸可致粒細胞減少;阿司匹林、美洛昔康等可引起蕁麻疹、瘙癢、剝脫性皮炎等皮膚損害;多數 NSAID 可引起頭痛、頭暈、耳鳴、視神經炎等中樞神經系統疾病;布洛芬、舒林酸偶可致無菌性腦膜炎。

　　(二)用藥原則

　　1.發熱：治療高熱應先采用物理降溫，無效時再考慮選用解熱藥 。當遇到發熱而未明確原因時，不能首選使用解熱藥，以免掩蓋癥狀、貽誤診斷。在查明發熱原因并進行治療的同時，再根據下列指征選用解熱藥：

　　①發熱 39℃以上，危及生命，特別是小兒高熱驚厥。

　　②發熱雖不高，但伴有明顯的頭痛、肌肉痛、失眠、意識障礙，嚴重影響患者休息及疾病恢復時。

　　③持續高熱，已引起心肺功能異常，或患者對高熱難以耐受時。

　　④某些疾病治療中，長期伴有發熱而不能自行減退時，如急性血吸蟲病、絲蟲病、傷寒、布氏桿菌病、結核以及癌癥發熱等。

　　2.疼痛：對于疼痛應找出原因后再采用藥物止痛 。解熱鎮痛藥物僅有中等程度的鎮痛作用，對于頭痛、牙痛 、肌肉痛、關節痛、神經痛、月經痛、中等程度的術后疼痛以及腫瘤疼痛的初期效果較好，而對于平滑肌痙攣性疼痛、創傷劇痛、腫瘤晚期劇烈疼痛等無效。

　　3.炎癥：本類藥物的抗炎作用適用于治療風濕性、類風濕疾病，某些藥物也用于治療全身性紅斑狼瘡 、骨關節炎、強直性脊柱炎以及痛風和其他非感染慢性炎癥。非甾體抗炎藥雖然作為風濕性、類風濕性疾病的首選，但因不能影響疾病本身的免疫病理反應二改變病程，因此，常需合用能夠改變病情的二線藥物 (如疾病調節性關節炎藥物)。糖皮質激素作為治療本類疾病的三線藥物 ，易引起多種不良反應，只有當伴有嚴重的血管炎、多臟器損害、持續高熱以及嚴重貧血等指征，或使用非甾體抗炎藥及二線藥物無效時，才考慮選用。關節炎的病因各異，治療用藥也不同，首先應明確診斷。

　　(三)用藥監護

　　1.選擇性 COX 一 2 抑制劑(如昔布類)與非選擇性的傳統 NSAID 相比，能明顯減少嚴重胃腸道不良反應 ，但應使用最低的有效劑量，療程不宜過長。有心肌梗死史或腦卒中史者禁用。

　　2.無論使用何種 NSAID，劑量都應個體化;只有在一種 NSAID 足量使用 1～2 周后無效才更改為另一種。

　　3.避免兩種或兩種以上 NSAID 同時服用，因其療效不疊加，而不良反應增多。不過應當注意的是，在服用塞來昔布時不能停服因防治心血管病所需服用的小劑量阿司匹林，但兩者同服會增加胃腸道不良反應。

　　4.美國老年人協會在 2009 年發布了新的老年慢性疼痛藥物治療指南 ，幾乎禁止 75 歲以上老年人使用 NSAID 治療慢性疼痛。新指南建議，對于中重度疼痛或疼痛導致生活質量下降的老年患者，應考慮用阿片類藥物治療。

　　5.堅持階梯式增加用藥量 直至達到最好療效和階梯式漸次減少用量。

　　6.為減少不良反應，宜餐中服藥。如口服胃腸不能耐受，可選用另外途徑給藥，如外涂、塞肛或肌內注射，一般選擇栓劑塞肛;胃部不能耐受時，亦可選用腸溶劑型。

　　7.長期應用本類藥物的患者應定期檢查肝、腎功能，肝、腎功能不全者應慎用或禁用。

　　8.發熱需采用 NSAID 時，應首選乙酰氨基酚，并且在患者大量出汗時注意補充水分，預防脫水。

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