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　　七、治療

　　I.一般治療 凡有嚴重水腫，低蛋白血癥者需臥床休息。給予正常量優質蛋白飲食，水腫時低鹽飲食，少進食富含飽和脂肪酸飲食而多進食含不飽和脂肪酸的飲食

　　II.對癥治療

　　（1）利尿消腫 1使用利尿劑（1.噻嗪類利尿劑 2.潴鉀利尿劑 3.袢利尿劑 4.滲透性利尿劑）2.提高血漿膠體滲透壓（血漿或血漿白蛋白等靜脈輸注，但不可過多過頻）3其他（血液超濾脫水） 原則：不宜過快過猛。

　　（2）減少尿蛋白 ACE抑制劑或其他降物（長效二氫吡啶類CCB）均可通過有效控制高血壓作用而減少尿蛋白 ACE抑制劑通過直接影響腎小球基底膜的通透性和降低腎小球內壓，可有不依賴降低全身血壓的減少尿蛋白作用。AT II blokers也可有此作用。

　　III.主要治療-抑制免疫與炎癥反應

　　（1）糖皮質激素 抑制炎癥反應，抑制免疫反應，抑制醛固酮和ADH的分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用發揮其利尿，消除尿蛋白的療效 原則：起始足量（潑尼松1mg/kgd，8-12周），緩慢減藥（足量治療后每1－2周減原用量的10％），長期維持（最后以最小有效劑量再服半年至一 年）。根據患者對糖皮質激素的治療反應，分“激素敏感型”（8周內緩解），“激素依賴型”（減藥到一定程度即復發），“激素抵抗型”（激素治療無效）。

　　（2）細胞毒藥物 用于“激素依賴型”及“激素抵抗型”患者，協同激素治療。 主要藥物1.環磷酰胺 在體內被肝細胞微粒體羥化，產生有烷化作用的代謝物而具有強的免疫抑制作用。主要副作用為：骨髓抑制，中毒性肝損害，性腺抑制，胃腸道反應及出血性膀胱炎 2氮芥 效果佳，局部刺激作用強，有嚴重的胃腸道反應及強的骨髓抑制，臨床應用少。但其他細胞毒藥物無效時，仍應使用 3其他 苯丁酸氮芥，硫唑嘌呤，長春新堿等。

　　（3）環胞素 選擇性抑制T輔助細胞及T細胞毒效應細胞，作為二線藥物治療激素及細胞毒藥物均無效的難治性腎病綜合征。主要副作用為 肝腎毒性，并可致高血壓，高尿酸血癥，多毛及牙齦增生等。

　　（4）治療方法

　　1.微小病變型腎病及輕度系膜增生性腎小球腎炎 常對激素敏感，初治療單使用激素，復發可再用激素療效差或反復發作應用細胞毒藥物，力爭達到全面緩解

　　2.膜性腎病 本病早期60%經治療可緩解，故應給予激素及細胞毒藥物積極治療。釘突形成后治療困難，治療上是否使用激素及細胞毒藥物有爭議。

　　3.系膜毛細血管性腎小球腎炎，局灶節段性腎小球硬化和重度系膜增生性腎小球腎炎 常較快地發生腎功能不全，預后差。對已發生腎功能不全者，不再給予激素及細胞毒藥物治療，按慢性腎功能不全處理；腎功能正常者，可先給足量激素及細胞毒藥 物積極治療；療程完成后無論療效如何均應減撤藥；隨后保持維持量激素及抗血小板藥長期服用。

　　IV.中醫藥治療辨證施治，接抗激素及細胞毒藥物副作用，應用雷公藤總甙。

　　V.并發癥防治

　　1.感染 激素治療時無須使用抗生素預防感染，不但達不到目的，反而可能誘發真菌二重感染。一旦發生感染，選用對致病菌敏感，強效且無毒性的抗生素積極治療，有明確感染灶者應盡快去除。

　　2.血栓及栓塞并發癥 當血漿白蛋白濃度低于20g/L即提示存在高凝狀態，即開始預防性抗凝治療。已發生血栓，栓塞者應盡早給予尿激酶或鏈激酶全身或局部溶栓，同時配合抗凝治療。抗凝藥一般維持半年以上。

　　3.急性腎衰竭 1.袢利尿劑，給予較大劑量以沖刷阻塞的腎小管管型2血液透析：利尿無效時應給血液透析維持生命3原發病治療。4堿化尿液，可口服碳酸氫鈉，減少管型形成。

　　4.蛋白質及脂肪代謝紊亂 在 腎病綜合征緩解前通常難以糾正代謝紊亂（緩解后高脂血癥可自然緩解），但應調整飲食結構。ACE I藥物，中藥黃芪可減少尿蛋白，羥甲戊二酸CoA還原酶抑制劑（洛伐他汀）或氯貝丁酯類降低甘油三酯。

　　3.腎盂腎炎（Acute Interstitial Nephritis， AIN）

　　A. Acute

　　一、臨床表現 除有尿路刺激癥外，可有腰痛，肋脊角壓痛或（和）叩痛和全身感染癥狀如寒戰，發熱，頭痛，惡心，嘔吐，WBC升高等。血培養可能陽性。一般無高血壓及氮質血癥。腎濃縮功能可能下降，治療后可恢復正常。

　　二、診斷和鑒別診斷 臨床表現+實驗室檢查（尿WBC增高，細菌檢查陽性）。與發熱性疾病所致蛋白尿或腹部，盆腔炎癥鑒別。

　　三、治療

　　I.輕型急性腎盂腎炎 經單劑3天療法（復方磺胺甲噁唑2片，2/d；或氧氟沙星0.2g，2/d）治療失敗的尿路感染，或有輕度發熱和（或）肋脊角叩痛的腎盂腎炎，宜口服有效抗菌藥物14天療程。藥物同上。

　　II.較嚴重的腎盂腎炎 發熱超過38.5度，WBC升高等全身感染中毒癥狀較明顯者，患者多是復雜性的腎盂腎炎，致病菌多為耐藥G-桿菌。宜采用肌肉或靜脈注射抗菌藥物。在未有 藥物敏感實驗結果前，可暫時用慶大霉素或妥布霉素，得到藥物敏感實驗結果后根據其敏感性使用抗生素

　　III.重癥腎盂腎炎 有寒戰，高熱，WBC顯著升高，核左移等嚴重全身感染中毒癥狀，或出現低血壓，呼吸性堿中毒，懷疑為G-細菌敗血癥者，多為患者多是復雜性的腎盂腎炎，致 病菌多為耐藥G-桿菌在未有藥物敏感實驗結果前，使用下列藥物聯合治療 1.半合成的廣譜青霉素如哌拉西林2氨基糖苷類如妥布霉素或慶大霉素3第三代頭孢菌素如頭孢曲松鈉，頭孢哌酮鈉。通常使用一種氨基糖苷類加一種半合成廣譜 青霉素或第三代頭孢菌素類。如未能排除G+球菌感染，可加氨卞西林。

　　B. Thronic

　　一、臨床表現 急性期臨床表現與急性腎盂腎炎相同，慢性期則有貧血之臨床表現，腎功能檢查異常

　　二、診斷和鑒別診斷 影象學檢查發現有局灶粗糙的腎皮質瘢痕，伴有相應的腎盞變形者，可診斷本病。

　　三、治療 一般治療（休息，多飲水）及有效抗生素治療（藥物使用原則同急性），但用藥時間長，直至尿培養陰性。

　　4.腎功能不全 （Rental Failure）

　　各種病因引起腎功能在短期內急劇下降的臨床綜合癥，其血肌酐平均每日增加>=44.2μmol/l。

　　A.Acute

　　一、 病因 主要有缺血和腎毒素兩大類，后者分外源性（生物毒素，化學毒素，抗菌藥物）及內源性（血/肌紅蛋白等）。前者以各種原因導致心臟搏出量急劇減少導致血管內 液嚴重不足，使腎臟灌注不足。心，肺，肝，腎嚴重疾病，感染以及影響腎臟血流動力學的藥物如非甾體抗炎藥的不合理使用等為誘因。

　　二、發病機制

　　I.腎血流動力學異常 主要為腎血漿流量下降，腎內血流重新分布表現為腎皮質血流量減少，腎髓質充血等。其原因：1交感神經過度興奮2.腎內RAS興奮3.腎內舒張血管性PG （PGI2，PGE2）合成減少，收縮血管性PG（血栓素A2）增加4血管缺血導致血管內皮損傷，血管收縮因子（內皮素）產生過多，舒張因子（NO）產生 減少 （可能為最主要機制） 5球-管反饋過強造成腎血流及腎小球濾過率進一步下降。

　　II.腎小管上皮細胞代謝障礙 主要為缺氧 Reason： 1ATP含量明顯下降，Na+-K+-ATP酶活性下降，胞內[Na+]，[Cl-]上升，[K+]下降，細胞腫脹2. Ca2+-ATP酶活性下降，胞內[Ca+]，線粒體腫脹，能量代謝異常3.胞膜上磷脂酶大量釋放，促使線粒體及細胞膜功能失常4胞內酸中毒

　　III.腎小管上皮脫落，管腔中管型形成 管腔阻塞壓力過高，妨礙腎小球濾過，積累于管腔中的液體沿受損細胞間隙進入組織，加劇組織水腫，降低GFR及腎小管間質性缺血性障礙。

　　三、臨床表現 分少尿型及非少尿型（預后好）

　　I.少尿期 一般持續5-7天，有時10-14天。個別可持續3-4周。

　　（1）尿量明顯減少 日尿量少于400ml為少尿，少于100ml為無尿。非少尿型尿量可不減少，血肌酐每日上升44.2-88.4umol/L以上。

　　（2）系統癥狀 1）消化系統癥狀：厭食，惡心，嘔吐，重者消化道出血，少數出現肝衰，黃疸2）心血管系統征象（血壓）取決于體液平衡狀況，體內水過多可可導致氣促，端坐呼吸，肺濕羅音等；年長者易發生心衰。3）肺部癥狀，重者可發生ARDS。4）神經 系統：性格改變，神智模糊，昏迷，抽搐等。5）重者可有出血傾向，表現為DIC。

　　（3）生化及電解質異常 血肌酐，血尿素氮升高，酸中毒，高鉀血癥為最常見。水潴留過多可導致低血鈉。

　　II.多尿期 尿量從少尿逐漸增加至超過正常量的時期，通常持續1-3周。尿量可達日3000-5000ml.比重通常偏低。早期血肌酐，血尿素氮可繼續上升，但為期不 長。少數患者可有脫水，血壓下降等。系統癥狀多減輕。若失水過多則可發生高鈉血癥，是CNS癥狀惡化。若其他器官衰竭在此期出現，又可使尿量減少，病情惡 化。

　　III. 恢復期 腎功能恢復，尿量正常或偏多，多數患者體力改善，普遍有營養不良，老年患者可有感染灶。尿比重較前提高，GFR通常偏低。

　　四、診斷及鑒別診斷 一但發現患者尿量明顯減少，腎功能急劇惡化（血肌酐每日升高≥44.2umol/L），應考慮本病。特別是有心衰，失鈉失水，感染，休克或應用對腎臟有毒性的藥物等情況時尤為如此。確診后按腎前性，腎性及腎后性順序鑒別。

　　I.病史及體征 發病前當有攝入過少，體液丟失或有心臟，肝臟病基礎，或有休克，交感神經過度興奮等背景時，并且體檢發現皮膚，黏膜干燥，體位性低血壓，頸靜脈充盈不明 顯，應首先考慮腎前急性腎衰；有肌肉擠壓，明顯抽搐史者應注意橫紋肌溶解引起之急性腎小管壞死；皮疹，發熱，關節痛提示藥物過敏引起之急性間質性腎炎；明 顯全身系統癥狀時應懷疑系統性疾病引起的急性腎衰；突然而起的浮腫、血尿、高血壓，眼底有出血、滲出、嚴重動脈痙攣應提示因急進性腎炎或惡性高血壓引起的 腎實質性急性腎衰竭；突然無尿，腰痛，血尿提示腎后性腎衰

　　II.尿液檢查 腎前性者，比重多大于1.020.腎后性或急性腎小管壞死，則呈等滲尿。腎小球病多見尿蛋白；腎小球腎炎或血管炎多有紅細胞管型；急性腎小管壞死常有棕色 尿，含多數腎小管上皮細胞；尿中有較多嗜酸性粒細胞提示間質性腎炎；大量尿酸結晶結合血尿酸水平過高可確診為急性高尿酸血癥腎病引起。

　　III. 尿液診斷指標檢查 包括比重，尿滲透濃度，尿滲透濃度/血滲透濃度，尿鈉，尿/血尿素氮或尿/血肌酐，腎衰指數及鈉排泄分數等。對腎前性急性腎衰竭和急性腎小管壞死的診斷及 鑒別有幫助。 腎前性腎衰腎小管功能正常，尿比重高，滲透濃度明顯高于血滲透濃度，尿鈉濃度低；腎衰指數在腎前性急性腎衰<1，急性腎小管壞死時>1.

　　IV. 影象學檢查 B超，腎區腹部平片，CT，尿路造影，放射性核素掃描等。

　　V.腎穿刺 用于可以完全排除腎前，腎后性引起的急性腎衰竭，而腎內病變不明。

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