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　　五、治療

　　I.少尿期的治療

　　（1）預(yù)防及治療基礎(chǔ)病因 主要采取糾正全身循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)障礙，以及避免應(yīng)用和處理各種外源性（抗生素，磺胺類藥，非甾體類藥，造影劑，重金屬及順鉑等）或內(nèi)源性腎毒性（高尿酸血癥，肌紅蛋白尿，血紅蛋白尿及高鈣血癥）物質(zhì)兩大類措施。

　　（2）營(yíng)養(yǎng)療法 口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 能量需要量為126-188kj/d，日供應(yīng)不少于100g的高滲葡萄糖，腎衰患者日蛋白質(zhì)需要0.6g/kg.高分解代謝或營(yíng)養(yǎng)不良及接受透析治療的患者給1.0-1.2g/（kgd）的蛋白質(zhì)或氨基酸。

　�。�3）控制水，鈉攝入 量出為入，有透析時(shí)可適當(dāng)放寬。24小時(shí)補(bǔ)液量為現(xiàn)性失液量之和減去內(nèi)生水量。

　　（4）高鉀血癥處理 血鉀輕度升高僅需密切隨訪，嚴(yán)格限制含鉀藥物食物的攝入，使用用離子交換樹(shù)脂。當(dāng)血鉀超過(guò)6.5mmol/L，ESR表現(xiàn)QRS波明顯增寬時(shí)需采取緊急措施。

　�。�5）低鈉血癥的處理 多為稀釋性，控制水?dāng)z入即可。如出現(xiàn)水中毒癥狀則給高滲鹽水靜注或透析治療。

　�。�6）代謝性酸中毒 對(duì)非高分解代謝型腎小管壞死，在少尿期，補(bǔ)充足夠熱量，減少組織內(nèi)分解，一般代酸并不嚴(yán)重。在高分解代謝型酸中毒發(fā)生早程度重。血漿HCO-3低于 15mmol/L時(shí)根據(jù)情況使用5%碳酸氫鈉治療。劑量自100ml開(kāi)始并酌情增量。對(duì)頑固性酸中毒患者，應(yīng)立即透析治療。酸中毒糾正后常有血中游離鈣濃 度降低，可致手足抽搐，可予10%葡萄糖酸鈣稀釋后靜注。

　�。�7）低鈣血癥，高磷血癥的處理 無(wú)癥狀性低鈣血癥不需處理，出現(xiàn)癥狀性低鈣血癥可臨時(shí)靜脈補(bǔ)鈣。中重度高磷可給予氫氧化鋁凝膠30ml 3/d，口服。

　　（8）心衰的治療 鈉水潴留所致，且腎對(duì)利尿反應(yīng)差，心臟泵功能損害不嚴(yán)重故洋地黃藥物效果不佳。治療以擴(kuò)血管為主，尤以擴(kuò)張靜脈，減輕前負(fù)荷的藥物為佳。透析療法效果較好。

　�。�9）貧血和出血的處理 急性腎衰貧血較慢性者為輕，可不予處理。中重度貧血以輸血治療為主。消化道大出血處理原則見(jiàn)消化系統(tǒng)。通過(guò)腎臟排泄的抑制胃酸分泌藥長(zhǎng)期使用時(shí)應(yīng)減量使用。

　�。�10）感染的預(yù)防和治療 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素治療。原則上氨基糖苷類，某些第一代頭孢菌素及腎功能減退時(shí)易蓄積而對(duì)其他臟器造成毒性的抗生素，應(yīng)慎用或不用。有條件時(shí)檢測(cè)血藥濃度。

　�。�11）透析療法 指征：1急性肺水腫2高鉀血癥（[K+]>6.5mmol/L）3血尿素氮>21.4mmol/L或血肌酐>442umol/L4高分 解代謝狀態(tài)，血肌酐每日升高超過(guò)176.8umol/L或血尿素氮每日超過(guò)8.9mmol/L5.無(wú)明顯高分解代謝，但無(wú)尿2天以上或少尿4天以上6酸中 毒，CO2結(jié)合力<13mmol/L，pH<7.25 7.少尿2天以上伴下列情況任一：體液潴留，如眼結(jié)膜水腫，心音呈奔馬律，中心靜脈壓增高，尿毒癥狀，血鉀>6.0mmol/L

　　II.多尿期的治療 治療重點(diǎn)為維持水，電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病及并發(fā)癥。可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入，減少透析次數(shù)直至停止。

　　III. 恢復(fù)期的治療 一般無(wú)須特殊處理，定期隨訪，避免使用腎毒性藥物。對(duì)從腎臟排泄的藥物根據(jù)GFR調(diào)整。

　　B.Chronic

　　一、病因

　　任何泌尿系統(tǒng)病變能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均可引起慢性腎衰。我國(guó)的病因順序：原發(fā)性慢性腎炎，梗阻性腎病，糖尿病腎病，狼瘡腎炎，高血壓腎病，多囊腎。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　I.慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制

　　（1）健存腎單位學(xué)說(shuō)和矯枉失衡學(xué)說(shuō) 腎實(shí)質(zhì)疾病導(dǎo)致腎單位破壞，其余健存腎單位代償性肥大以維持機(jī)體正常需要；當(dāng)健存腎單位減少到無(wú)法代償時(shí)，出現(xiàn)腎衰。即健全腎單位學(xué)說(shuō)；同時(shí)，機(jī)體作出相 應(yīng)調(diào)整以糾正腎衰發(fā)生的各種病態(tài)現(xiàn)象，在此過(guò)程中發(fā)生新的失衡，使人體蒙受新的損害。即矯枉失衡學(xué)說(shuō)。

　�。�2）腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō) 腎單位破壞至一定數(shù)量時(shí)，余下的每個(gè)腎單位排泄廢物負(fù)荷增加，代償性引起腎小球毛細(xì)血管高灌注，高壓力和高濾過(guò)。此三高可引起腎小球肥大，硬化/微血栓形成，損害腎小球促進(jìn)硬化/蛋白尿增加損傷腎小管間質(zhì)

　�。�3）腎小管高代謝學(xué)說(shuō) 高代謝狀態(tài)的腎小管耗氧增加，氧自由基增多，腎小管細(xì)胞產(chǎn)銨增加，引起腎小管損害，間質(zhì)炎癥及纖維化以至腎單位功能喪失。

　　（4）其他 1腎小球內(nèi)三高的情況下，腎組織內(nèi)AT II水平增高，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β等生長(zhǎng)因子表達(dá)增加，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)增多，造成腎小球硬化2過(guò)多蛋白從腎小球?yàn)V出，會(huì)引起腎小球高濾過(guò)，且近曲小管細(xì)胞通過(guò) 胞飲作用將蛋白吸收后，可引起腎小管和間質(zhì)的損害3脂質(zhì)代謝紊亂，低密度脂蛋白可刺激系膜細(xì)胞增生，繼而發(fā)生腎小球硬化，促使腎功能惡化

　　II.尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制 .有些與水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)，有些與尿毒癥毒素（大部分腎實(shí)質(zhì)損壞導(dǎo)致不能排泄多種代謝廢物和不能降解的激素，使其在體內(nèi)蓄積而起毒性作用，從而 引起尿毒癥癥狀）有關(guān)。尿毒癥毒素包括：1.小分子含氮物質(zhì)如胍類，尿素，尿酸，胺類和吲哚等蛋白質(zhì)代謝廢物。2.中分子毒性物質(zhì)：血中潴留過(guò)多的激素；正常 代謝時(shí)的代謝物，細(xì)胞紊亂代謝生成的多肽等。3.大分子毒性物質(zhì)：激素，多肽和某些小分子蛋白蓄積如胰升糖素，beta2微球蛋白，溶菌酶等。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　I.水，電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

　�。�1）鈉，水平衡失調(diào) 慢性腎衰時(shí)常有鈉水潴留，攝入過(guò)多的鈉及水，引起體液過(guò)多發(fā)生水腫高血壓及心衰。水腫時(shí)常有低鈉血癥。少有高鈉血癥。

　　（2）鉀的平衡失調(diào) 大多數(shù)患者血鉀正常，直到尿毒癥時(shí)發(fā)生高鉀血癥。酸中毒，輸庫(kù)存血或攝入鉀增加，使用抑制尿中排鉀的藥物均可加重高鉀血癥。高鉀血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，心臟驟停，肌無(wú)力或麻痹。

　�。�3）酸中毒 陰離子間隙增加，血HCO-3.濃度下降。 CO2結(jié)合力<13.5mmol/L時(shí)可有呼吸深長(zhǎng)，食欲不振，嘔吐，虛弱無(wú)力，嚴(yán)重者可昏迷，心衰和（或）血壓下降。此為酸中毒的簡(jiǎn)便診斷指標(biāo)。

　　（4）鈣和磷的平衡失調(diào) 血鈣常降低，通常不引起癥狀。血磷升高，可使：1血鈣磷乘機(jī)升高（≥70），使鈣沉積于軟組織，引起軟組織鈣化；2血鈣濃度進(jìn)一步降低，刺激PTH分泌增加，故慢性腎衰常有繼發(fā)性甲旁亢

　�。�5）高鎂血癥 當(dāng)GFR<20mmol/min時(shí)，常有輕度的高鎂血癥，通常無(wú)癥狀。透析是最佳解決辦法。

　　II.各系統(tǒng)癥狀

　�。�1）心血管和肺癥狀

　　高血壓 多數(shù)患者有不同程度的高血壓。如無(wú)高血壓，應(yīng)注意有無(wú)體液缺失，少數(shù)可患惡性高血壓。

　　心衰 常有心肌病表現(xiàn)，如心肌擴(kuò)大，持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速，奔馬率，心律失常等。臨床表現(xiàn)與一般心衰相同，部分病例并不典型，僅表現(xiàn)為尿量突然減少或水腫加重。

　　心包炎 分為尿毒癥性或透析相關(guān)性。前者極少見(jiàn)，后者可見(jiàn)于透析不充分者。臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，心包積液多為血性。加強(qiáng)透析治療可有效。

　　動(dòng)脈粥樣硬化 進(jìn)展迅速，透析患者更甚與未透析者。冠心病是主要死亡原因之一。腦動(dòng)脈和全身周圍動(dòng)脈亦同樣發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。

　　呼吸系統(tǒng)癥狀 酸中毒呼吸深而長(zhǎng)。體液過(guò)多可引起肺水腫。尿毒癥毒素可引起尿毒癥肺炎。肺部X-ray檢查出現(xiàn)“蝴蝶翼”，透析可迅速改善癥狀

　�。�2）血液系統(tǒng)表現(xiàn)

　　貧血 慢性腎衰常有貧血，是正常色素性正細(xì)胞性貧血。有冠心病者可因貧血誘發(fā)心絞痛�；颊哌�可發(fā)生缺鐵性貧血；

　　出血傾向 患者常有出血傾向，表現(xiàn)為皮膚淤血，鼻出血，月經(jīng)過(guò)多，外傷后嚴(yán)重出血，消化道出血等。透析可迅速糾正。

　　白細(xì)胞異常 部分病例可減少。容易發(fā)生感染。透析后可改善。

　　（3）神經(jīng)，肌肉系統(tǒng)癥狀 疲乏，失眠，注意力不集中是早期癥狀之一。其后會(huì)發(fā)生性格改變，抑郁，記憶力減退，判斷錯(cuò)誤，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉顫動(dòng)，痙攣和嗝逆等。尿毒 癥時(shí)常有精神異常，對(duì)外界反應(yīng)淡漠，譫妄，驚厥，幻覺(jué)，昏迷等。晚期常有周圍神經(jīng)病變，感覺(jué)神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著，尤以下肢遠(yuǎn)端為甚�；颊呖稍V肢體麻木，有時(shí)為燒灼感或疼痛感，不寧腿綜合征，深反射遲鈍或消失，肌肉無(wú) 力，感覺(jué)障礙。最常見(jiàn)是指端襪套樣分布的感覺(jué)喪失。患者常有肌無(wú)力，以近端肌受累常見(jiàn)。多種神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀透析后可消失或改善

　�。�4）胃腸道癥狀 食欲不振為早期表現(xiàn)。尿毒癥時(shí)多有惡心，嘔吐。限制蛋白質(zhì)對(duì)減少胃腸道癥狀有效�？跉獬Ｓ心蛭�，透析可緩解。消化道出血亦常見(jiàn)，消化性潰瘍多見(jiàn)，透析患者病毒性肝炎抗原血癥發(fā)病率高。

　�。�5）皮膚癥狀 皮膚瘙癢是常見(jiàn)癥狀。尿毒癥患者面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感，稱為尿毒癥面容。

　　（6）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥 尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱。常見(jiàn)順序?yàn)椋豪w維性骨炎，腎性骨軟化癥，骨質(zhì)疏松癥，和腎性骨硬化癥。

　　（7）內(nèi)分泌失調(diào) 感染時(shí)，可發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全；血漿腎素可正常或升高；血漿1，25（OH）2D3降低；血漿紅細(xì)胞生成素降低，激素作用延長(zhǎng)。

　　（8）易于并發(fā)感染 常見(jiàn)感染是肺部和尿路感染，透析患者可發(fā)生動(dòng)靜脈瘺感染，肝炎病毒感染。

　�。�9）代謝失調(diào)及其他。

　　體溫過(guò)低體溫低于常人1度。透析后可恢復(fù)

　　碳水化合物代謝異常 空腹血糖正�；蜉p度升高，許多患者糖耐量降低。

　　高尿酸血癥 當(dāng)GFR<20ml/min時(shí)，有持續(xù)性高尿酸血癥。

　　脂代謝異常 常有高甘油三酯血癥，膽固醇水平正常。

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