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　　四、診斷及鑒別診斷

　　需要和急性腎衰鑒別者，必要時可做腎活檢。對于慢性腎衰者，應盡可能查出其基礎疾病。

　　I.基礎疾病的診斷 早期診斷容易，依靠腎臟影像學檢查和腎臟活檢。晚期診斷困難，根據某些原發病，可能有治療價值，如狼瘡腎炎，腎結核，高鈣血癥腎病等

　　II.尋找促使腎衰竭惡化的因素 1血容量不足2感染3尿路梗阻4心衰和嚴重右心功能失常5腎毒性藥物6急性應激狀態7高血壓8高鈣血癥、高磷血癥或轉移性鈣化

　　五、治療

　　I.治療基礎疾病和使腎衰竭惡化的因素

　　II.延緩慢性腎衰竭的發展

　　（1）飲食治療

　　限制蛋白質 每天給予0.6g/kg的蛋白質可滿足機體基本需要而不致發生蛋白質營養不良。使BUN水平下降，尿毒癥癥狀減輕。蛋白質攝入量宜根據GFR調整。

　　高熱量攝入 攝入足量碳水化合物及脂肪。熱量每日約需125.6J/kg。

　　其他：1.鈉攝入，除有水腫，高血壓及少尿外，一般不嚴格限制。2.鉀攝入，當尿量>1L/d時，不予限制。3.給予低磷飲食，每日不超過600mg。4.飲水，有尿少，心衰，水腫患者應嚴格控制進水量。

　　（2）必需氨基酸的應用 若GFR≤5ml/min，要將每日蛋白質攝入減少至約20g，若超過3周，應使用EAA.

　　（3）控制全身性或腎小球內的高壓力首選ACE I 及AT II blockers（洛沙坦）。

　　（4）其他 高脂血癥的治療與一般高血脂者相同。高尿酸血癥一般不需治療。若發生痛風，給予別嘌呤。

　　（5）中醫藥療法 西醫治療基礎上，辨證地加用中藥

　　III.并發癥治療

　　（1）水電解質失調

　　鈉，水平衡失調 無水腫者，低鹽飲食。有水腫者，限制鈉水攝入。如水腫較重，可試用呋塞米，已透析者，應加強超濾。若水腫伴稀釋性低鈉血癥，應限制水攝入。常規方法治療無效時應緊急透析治療

　　高鉀血癥 見急性腎衰相關處理

　　代酸 若酸中毒不嚴重，可口服碳酸氫鈉1-2g.3/d；CO2結合力<13.5mmol/L尤其伴有昏迷或深大呼吸時，應靜脈補堿。一般先將CO2結合力提升到17.1mmol/L。

　　鈣磷平衡失調 慢性腎衰早期開始防治高磷血癥，積極使用腸道磷結合藥。宜經常監測鈣，磷水平。

　　（2）心血管和肺并發癥

　　高血壓 慢性腎衰患者高血壓多為血容量依賴性，清除水鈉潴留后血壓可恢復正常或容易治療。患者宜減少水言攝入。若尿量仍多，可考慮使用利尿劑。利尿劑不理想可使用透析療法。

　　尿毒癥心包炎 積極透析；若出現心包壓塞，應急做心包穿刺或心包切開引流。

　　心衰 治療方法與一般心衰治療相同；但效果常不佳。特別注意清除水鈉潴留，必要時做透析超濾。

　　尿毒癥肺炎 可使用透析療法能迅速獲得療效。

　　（3）血液系統并發癥 維持慢性透析，能改善慢腎衰的貧血。沒有條件使用EPO者，若Hb<60g/L，應小量多次輸血。證實有缺鐵者補充鐵劑，EPO治療腎衰竭貧血，療效顯著。Hb上升至120g/L時可減量，給維持量

　　（4）腎性骨營養不良癥 早期注意糾正鈣磷平衡失調可防止大部分患者發生繼發性甲旁亢及腎性骨營養不良癥。后者可用骨化三醇。治療中應密切監測血鈣，磷，防止其乘積>70，以免發生異位鈣化。甲狀旁腺次全切對轉移性鈣化和纖維性骨炎有效。

　　（5）感染 抗生素使用原則與一般感染相同。若抗生素是經腎排泄，給一次負荷量后，按GFR下降情況調整劑量。療效相近情況下，選擇腎毒性最小的藥物。

　　（6）神經精神和肌肉系統癥狀 充分透析可改善其癥狀。骨化三醇和加強補充營養可改善部分患者肌病癥狀。使用EPO亦可能對肌病有效

　　（7）其他 1.糖尿病腎衰患者隨GFR下降，應調整胰島素用量，一般為逐漸減少2皮膚瘙癢 口服抗組胺藥，控制磷攝入及強化透析。甲狀旁腺次全切術對頑固性皮膚瘙癢癥有效。

　　IV.藥物使用 臨床上首次使用可給予一次正常人的劑量作為負荷量。按GFR查腎衰患者用藥方法表計算其維持量。

　　V.隨訪 患者必須定期隨訪以對病情發展進行監測。有的患者需要每3個月就診一次。病史+體檢+實驗室檢查。GFR可檢測腎功能減退的進展速度。

　　VI.透析療法 慢性腎衰血肌酐>707umol/L且患者開始出現尿毒癥癥狀時，應開始透析治療

　　（1）血液透析 一般每周3次，每次4-6小時。尿毒癥癥狀好轉，血肌酐及尿素氮并不下降到正常水平；貧血有好轉，腎性骨營養不良可依然存在

　　（2） CAPD，費用低，適用于兒童，心血管情況不穩定的老年人，糖尿病腎病患者或做動靜脈瘺有困難者

　　VII.腎移植 成功的腎移植會恢復正常的腎功能。親屬移植效果較好，移植后需長期用免疫抑制藥。

　　尿路感染

　　一、病因：

　　腸道格蘭陰性桿菌，以大腸桿菌最常見。

　　二、發病機制：

　　（一）感染途徑：

　　上行感染；血行感染（多為金黃色葡萄球菌菌血癥）

　　（二）機體抗病能力：

　　（三）易感因素：

　　（四）細菌的致病力：

　　三、臨床表現：

　　（一）膀胱炎：尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適等，有白細胞尿，30％有血尿。

　　（二）急性腎盂腎炎：尿路刺激征，腰痛、肋脊角壓痛或叩痛和全身感染性癥狀。

　　（三）無癥狀性細菌尿：有菌尿而無任何尿感癥狀。

　　四、實驗室檢查：

　　（一）尿常規：尿沉渣白細胞多顯著增加，紅細胞可增加。

　　（二）尿白細胞：>=5/HP >=8*106/L

　　（三）尿細菌學檢查：

　　定量培養的臨床意義：尿含菌量>=105/ml為有意義的細菌尿；104－105/ml為可疑陽性需復查；如<104/ml可能是污染；如2次中段尿培養均為105/ml，且為同一菌種，雖則全無感染癥狀，都應診斷為尿感。

　　假陽性：中段尿的收集不合標準，被白帶污染；尿標本在室溫放置超過1小時才接種和檢查。

　　假陰性：近7天內用過抗菌藥；尿液在膀胱內停留不足6小時；收集中段尿時消毒藥不甚混入尿標本中。

　　（四）影像學檢查：IVP

　　五、診斷：

　　真性細菌尿的定義為：在排除假陽性的前提下，a 膀胱穿刺尿定性培養有細菌生長；b 清潔中段尿定量培養>=105/ml，但如臨床上無尿感癥狀，則要求二次清潔中段尿培養的細菌菌落均>=105/ml，且為同一菌種。

　　女性尿急、尿頻、尿痛嚴重，再加上尿白細胞增多，可疑為尿感，如尿細菌定量培養>=102/ml，致病菌為大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌等則可擬診為尿感。

　　六、鑒別診斷：

　　全身性感染疾病，慢性腎盂腎炎，腎結核，尿路綜合癥。

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