第三節　基本手術操作

　　口腔頜面部手術的常用器械與其他外科手術器械基本相同，其使用方法也基本一致。

　　一、顯露

　　手術野的充分顯露是保證手術順利進行的先決條件。

　　(一)切口設計

　　為保證手術效果和減少術后瘢痕畸形，口腔頜面部手術的切口選擇，必須全面、綜合地加以考慮。

　　1.解剖　要考慮手術區的神經、血管、腮腺導管等重要組織結構的位置和行徑，切口應盡量與之平行，以免意外損傷和不必要的犧牲。

　　2.部位　由于頜面部功能和美觀的要求，切口應選擇比較隱藏的部位和天然皺折處，如頜下、耳前、頜后、鼻唇溝等。切口的方向要盡量與皮紋方向一致(因皮膚張力方向與皮紋方向一致)，以期獲得最小、最輕的瘢痕�；顧z手術的切口應力求與再次手術的切口一致。

　　3.長短　切口的長短原則上以能充分顯露為宜。

　　(二)切開

　　切口選擇、確定后，應以亞甲藍劃線標記，以確保其準確性，長切口者尚需在其兩側加以標記，以便縫合時對位。切開時，皮膚用手繃緊或固定，手術刀與組織面垂直(起刀時垂直將刀尖刺入，移動時轉至45°斜角切開皮膚，切完時又使刀呈垂直位)，準確、敏捷、整齊、深度一致地一次切開。要注意層次并逐層切開(少數整復手術例外)。腫瘤手術宜使用電刀或光刀，而整復手術不用，以期減少瘢痕。

　　(三)體位

　　應選擇利于術野顯露的體位，頜下、頸部手術應常規墊高肩部。

　　(四)照明

　　良好的照明可增加術野的清晰度，利于準確操作和避免意外損傷，這在有重要組織結構和口、咽腔部位手術時尤為必要。

　　二、止血

　　止血對術中減少失血、保持術野清晰、防止重要組織損傷、保證手術安全以及術后創口愈合等均具有重要意義。手術中常用的止血方法有下列幾種：

　　(一)鉗夾、結扎止血

　　此法為術中最基本、最常用的止血方法，即用血管鉗將看得見的出血點進行快速、準確的鉗夾止血。

　　(二)阻斷止血

　　此法為臨床上止血效果最明顯、最可靠的方法，即用鉗夾、結扎和縫扎的方法阻斷知名血管或術區中較粗大血管的血流，達到區域止血的目的。

　　1.知名或較粗血管的阻斷止血

　　2.頸外動脈結扎

　　3.區域阻斷止血

　　(三)壓迫止血

　　使用外力壓迫局部，可使微小血管管腔閉塞，從而達到止血效果。

　　(四)藥物止血

　　使用藥物止血，可分為全身和局部用藥兩類。

　　1.全身用藥止血　主要用于凝血機制障礙的病員或在大量輸血時作為輔助性用藥，以增強凝血機理，常用的藥物有止血芳酸、止血敏等。

　　2.局部用藥止血　術中滲血可使用明膠海綿、淀粉海綿、止血粉等藥物。使用時先將上述藥物敷貼于出血面上，再以鹽水紗布輕壓片刻，即可取得止血效果。為減少術中出血，還可局部注射含有1：1000。腎上腺素的普魯卡因或生理鹽水，也可用腎上腺素紗條直接壓迫止血。

　　(五)熱凝止血

　　(六)低溫止血

　　(七)降壓止血

　　三、解剖分離

　　解剖分離是顯露組織的解剖部位、保護正常和重要組織、切除病變組織從而完成手術的重要手段。解剖分離應在正常組織層次中進行，即做到手術層次清楚、逐層剖入。

　　(一)銳性分離

　　用于精細的層次解剖或分離粘連堅實的瘢痕組織。使用的器械為銳性的手術刀和手術剪。此法對組織損傷小，動作要求細巧、準確，一般應在直視下進行。

　　(二)鈍性分離

　　用于正常肌和疏松結締組織的分離和良性腫瘤的摘除。主要以血管鉗進行，也可使用刀柄、手指、紗布等。此法比較安全，但對組織損傷較大。

　　上述兩種分離方法，在術中常交替和結合使用，但無論使用哪種方法，均應防止粗暴和意外損傷，且應注意手術的快慢節奏和保護創面，避免長時間的暴露和干燥壞死。

　　四、打結

　　打結是外科手術中不可缺少的重要基本功，是最基本的技術操作之一，主要用于結扎血管和縫合。

　　五、縫合

　　縫合是使手術解剖分離開的組織或切除病變后的剩余組織重新對位，以期達到促進創口一期愈合的目的。

　　(一)縫合的原則和基本要求

　　1.原則　在徹底止血的基礎上，自深而淺逐層進行嚴密而正確的對位縫合，以期達到一期愈合的目的。

　　2.基本要求

　　(1)切口兩側組織要接觸良好，縫線包括的兩側組織應該等量、對稱，避免留有死腔，否則將出現積血或積液，不但會延遲愈合過程，而且易導致感染。

　　(2)縫合應在無張力或最小張力下進行，以免術后裂開和愈后瘢痕過粗。根據手術性質、部位和術中情況確定合適的針距和邊距，整形手術對此要求更高。

　　(3)縫合順序應是先游離側，后固定側，相反則易撕裂組織。

　　(4)縫合面頸部皮膚時，除沿凹陷皺紋的切口可作內卷縫合、使瘢痕與皺紋的深淺一致外，均要防止創緣內卷及過度外翻，以免導致感染的愈合后瘢痕明顯。

　　(5)皮膚縫合進針點離創緣的距離(邊距)和縫合間隔密度(針距)應以保持創緣接觸貼合而無裂隙為原則，具體要求因手術性質和部位而有所不同。一般整復手術以縫合邊距2～3mm、針距為3～5mm，頸部手術縫合邊距為3mm、針距5mm為宜，而組織極易撕裂的舌組織縫合時，邊距和針距均應增至5mm以上。

　　(6)縫合的組織之間不能夾有其他組織，以免影響愈合。

　　(7)縫合后打結的松緊要適度。

　　(8)在功能部位(如口角、下瞼等)要避免過長的直線縫合。

　　(9)選用合適的縫線，口腔頜面外科常用l-0、3-0和1號線，應根據不同情況選用。

　　(10)張力過大的創口縫合，應作潛行分離和減張縫合。

　　(二)縫合的基本方法

　　1.創口原位縫合法　用于無組織缺損，整齊、無張力的創口復位縫合。

　　(1)單純縫合　即將切開的組織邊緣對正縫合，可分為間斷縫合和連續縫合兩種。

　　(2)外翻縫合(褥式縫合)　適用于創緣較薄的粘膜、松弛的皮膚以及有內卷現象的創緣縫合，其特點是能有更多的創緣組織面外翻接觸，以保證創口愈合。

　　(3)皮內縫合　系指真皮層內的縫合，也分為間斷和連續兩種，其優點是術后瘢痕小，但要求技巧很高，才能達到正確對位，故僅用于整復小手術。

　　2.張力創口縫合法　組織缺損在縫合時即產生張力，若不處理而勉強縫合時，勢必發生創口裂開、繼發感染和愈合不良等問題。因此，對有張力創口應在縫合前后采取減張措施。

　　(1)潛行分離　適用于張力較小的創口。

　　(2)輔助減張法　潛行分離后仍感有一定張力，即可采取此法。

　　(3)附加切口減張法　組織缺損過多、廣泛潛行分離后仍感張力很大時，可采取此法擴大潛行分離的范圍，分散和松弛創緣張力;也可采取局部皮瓣轉移的方法減輕或消除張力，保證創口愈合。

　　3.一些特定情況下的縫合法

　　(1)組織內死腔縫合法　死腔可形成創口內積液或積血，繼而發生感染，故在縫合時應特別注意消滅死腔，以保證創口順利愈合。其方法是分層次地把相同組織對位縫合，必要時可帶縫深層組織，如組織缺損過多，為消滅死腔，就近轉移一塊組織(皮下組織、肌肉組織等)即可奏效。

　　(2)三角形皮瓣的尖端縫合法　整復手術中三角形皮瓣的尖端縫合最為重要，處理不當則影響血運，造成尖端組織壞死。其正確的縫合原則是：三角前尖角在90°以上者，可直接縫合。尖角小于90°，則在縫合尖端時，先從對側創緣皮膚進針，再穿過尖端的皮下組織，最后從對側創緣另一側出針打結，即可使尖端嵌入對側創緣中。

　　(3)兩側創緣厚薄不均或高低不等的縫合法　當創緣兩側組織切除不等及切開組織時刀鋒偏斜即造成兩側創緣組織厚薄不均。逐層縫合時，深層組織對位不準則呈現兩側創緣高低不等的現象。這樣，在縫合皮膚時，必須加以矯正，其方法是薄、低側組織要多而深縫，而厚、高側組織要少而淺縫，如此縫合后創緣兩側即可調整到同一水平面上。

　　(4)兩側創緣長度不等的縫合法　兩側創緣長度不等多因縫合皮下組織或皮膚時對位不準，致使在縫至末端時出現小的皮膚折疊突起，臨床上俗稱“貓耳朵”，臨床上均采取附加切口、游離后轉移、重新對位縫合的方法加以解決;也可在創緣末端向長的一側作一斜形切口，然后剪除三角形皮膚一塊，即可使創緣對齊。

　　在縫合時，臨床上常出現的三角形、橢圓形、圓形及菱形創面，需要以幾何學的原理精確設計和潛行分離、皮瓣轉移等整形學方法解決，這將在有關整復的章節中詳細論述。

　　六、引流

　　引流的目的是使創口及術區組織間隙內的滲出物、血液、分泌物或膿液(感染創口)及時排出體外，從而保證創口的愈合。不必要和不正確的引流常招致繼發感染，使創口延遲愈合;正確、恰當的引流，能防止感染的發生和擴散，有利于愈合。

　　(一)放置引流的適應證

　　1.感染或污染創口　 感染創口必須放置引流，膿腫切開后的創口及膿液尚未形成的感染創口均需如此;對污染創口，為防止感染，也應考慮放置引流。

　　2.滲液多的創口　 對范圍廣泛的大手術及部位深在的中等手術，考慮其術后仍有部分滲血、滲液需排除，也應放置引流。較淺小的無菌創口和單純整復手術，一般可不放置引流。

　　3.留有死腔的創口　 凡術中因組織缺損較大、未能完全消滅死腔的口內、口外創口必須放置引流，其引流物需放置至死腔底部，才能保證徹底引流。

　　4.止血不全的創口　 對術中止血不徹底和凝血功能低下的病員術后創口，為防止血腫形成，也應放置引流。

　　(二)引流方法

　　口腔頜面外科常用的引流物有以下幾種：

　　1.片狀引流　引流物由廢橡皮手套剪成條狀制成。主要用于口外創口小量滲液的引流，有時口內創口引流也用。

　　2.紗條引流　多用特制的油紗條和碘仿紗條作為引流物。

　　3.管狀引流　由普通細橡皮管或導尿管剪成引流物，因系管狀，故具有引流作用強和便于沖洗及可注藥的特點，多用于頜面頸部較大創口和膿腔的引流。

　　4.負壓引流　利用細塑料管或橡皮管在創口旁另戳創引出，接于吸引器、吸引球或胃腸減壓器上，使創口產生負壓，從而達到負壓吸引的引流目的。

　　上述前三種引流方法，創口是開放的，故亦稱開放引流，后一種創口是封閉的，故亦稱閉式引流。

　　(三)引流應注意的事項

　　1.引流的時間　引流物的放置時間應因手術不同而異。污染創口或為防止;積血、積液而放置的引流物，多在24～48小時后去除;膿腫或死腔的引流物應放置至膿液及滲出液完全消除為止;負壓引流的去除時間則視引流量的多少而定，一般24小時內引流量不超過20～30ml時，即可拔除引流管。引流物為異物，在達到引流目的后，應盡早拔除。

　　2.引流的部位　開放引流的引流物內端應放置在創口內深處，其外端則應依體位放在創口最低處，以利重力引流。

　　3.引流物的固定　引流物應妥善固定，以免被推入創口深部或向外脫出。

　　4.負壓引流的裝接

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